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肝外胆管结石_Gan Wai Dan Guan Jie Shi

作者:朱俊涛 来源:原创 日期:2017/5/23 17:20:31 人气:337 标签:肝外胆管结石
概述

肝外胆管结石(calculus of extrahepatic duct)可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数,指原发于胆管系统内的结石,多数为胆色素结石或混合性结石;继发性指胆囊内结石排至胆管内,多数为胆固醇结石。

大多数胆管结石患者都有在进油脂食后、体位改变后发生胆绞痛,这是因为结石在胆管内向下移动,刺激胆管痉挛,同时阻塞胆汁流过所致。


病因

感染是导致结石形成的首要因素,感染的原因常见的是胆道寄生虫感染和复发性胆管炎,感染细菌主要是来源于肠道,常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶,能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。

胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件,只有在胆汁滞留的条件下,胆汁中的成分才能沉积并形成结石。引起胆汁滞留有胆道炎性狭窄和胆道畸形;在梗阻的远端胆管内压力升高,胆管扩张,胆流缓慢,有利于结石的形成。

此外,胆汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫球蛋白等大分子物质,炎性渗出物,脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等,均参与结石的形成。


临床表现

肝外胆管结石的典型症状表现为腹痛、寒战高热和黄疸,称夏科三联症。

1.腹痛

右上腹或剑突下阵发性绞痛,向右肩、背放射。伴恶心、呕吐。常因食油腻和体位改变诱发。

2.寒战高热

占2/3,发生于腹痛之后,与胆道感染、毒素或细菌入血有关。

3.黄疸

腹痛、寒战高热后1~2日出现黄疸。

4.神志改变

重者出现神志改变或休克,为急性梗阻性胆管炎或重症胆管炎表现,需急诊手术。

5.查体

示剑突下、右上腹压痛,肝区叩痛。有时可触及肿大的胆囊。


检查

1.实验室检查

血清胆红素升高,尿中胆红素升高,尿胆原降低或消失,粪中尿胆原降低。

2.B型超声、CT检查

见胆管扩张,肝总管或胆管内见结石影像。

3.肝功检查

示直接胆红素升高。


诊断

1.发病年龄普遍为30~50岁,但如今很多20多岁的人会患此病。

2.上腹部疼痛,可能为典型胆绞痛或持续性胀痛,有的患者疼痛不明显,而仅有寒战发热,周期发作。

3.可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史。

4.患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适,常放射至背、肩部。

5.一侧肝管梗阻时,可无黄疸或黄疸甚轻。

6.合并有重症胆管炎时,全身情况比较严重,且急性发作后恢复较慢。

7.检查时,肝区压痛和叩击痛明显,肝脏呈不对称性肿大并有压痛。

8.全身状况受影响明显,90%患者有低蛋白血症,1/3患者有明显贫血。


鉴别诊断

虽然肝内胆管结石属原发性胆管结石的一部分,但有其特殊性,若与肝外胆管结石并存,则常与肝外胆管结石的临床表现相似。由于肝内胆管深藏于肝组织内,其分支及解剖结构复杂,结石的位置、数量、大小不定,诊断和治疗远比单纯肝外胆管结石困难。


治疗

肝外胆管结石主要采用外科手术治疗,原则是:尽可能在手术中取尽结石;去除感染病灶;保证手术后胆管引流通畅。

手术方法采用胆总管探查,切开取石和引流术,如伴有胆囊结石和胆囊炎变,情况允许时可同时行胆囊切除术。如患者年老体弱,病情又严重时,亦可行胆总管十二指肠吻合术;下端通畅,而上端有梗阻,常为肝内胆管结石,应按肝内胆管结石处理;如发现胆管内为泥沙样结石,胆管扩张,亦可在第一次胆管切开取石时,即行胆肠吻合术。另外,还有一种微创的手术治疗方法,即经十二指肠镜逆行胰胆管造影术(ERCP)和十二指肠壶腹乳头切开取石术(EST),也能达到治疗目的。术前要纠正水、电解质酸碱平衡失调,使用有效抗生素控制感染,加强肝功能的保护,术后注意全身营养和水、电解质、酸碱平衡,合理使用抗生素,防治各种并发症。


预防

合理调整饮食结构;积极抗感染治疗;早期发现,早期治疗。


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