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儿童慢性肾衰竭_Xiao Er Man Xing Shen Gong Neng Shuai Jie

作者:朱俊涛 来源:原创 日期:2017/5/23 19:35:53 人气:337 标签:儿童慢性肾衰竭
概述

慢性肾衰竭(CRF)简称慢性肾衰,是慢性肾脏疾病(CKD)的严重阶段,也是儿科肾脏疾病中的危重表现。其是指由各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾功能减退,最后导致尿毒症和肾功能完全丧失,引起一系列临床症状和生化内分泌等代谢紊乱的临床综合征。儿童CRF起病隐匿,如果缺乏对CRF的早期认识,易于漏诊或误诊。当疾病逐渐发展出现CRF典型临床症状、甚至终末期肾病(ESRD),则失去最佳治疗时机。故提高CRF的早期诊断有重要意义。


病因

小儿慢性肾衰的病因与成人并不相同,主要包括以下几个方面:

1.遗传性肾脏病。

2.围产期低血氧或某些引起肾缺血、栓塞等致慢性肾脏病的病因。

3.肾发育异常及不全。

4.梗阻性泌尿系统疾病。

5.膀胱输尿管反流伴反复泌尿系统感染。

6.急性肾炎、肾病综合征、溶血尿毒综合征、狼疮性肾炎、过敏性紫癜等肾小球疾病。


分期

慢性肾衰竭(CRF)称尿毒症,尿毒症不是一种独立的疾病,是由各种病因引起肾脏损害并进行性恶化,当发展到终末期,肾功能接近于正常10%~15%时,出现一系列的临床综合征。

慢性肾功能损害是一慢性的发展过程,不同阶段,有其不同的程度和特点,肾功能水平分成以下几期:

1.肾功能不全代偿期

肾小球滤过率(GFR)略有下降,60~89ml·min-1·1.73m-2,血尿素氮、肌酐不升高,体内代谢平衡,无临床症状。

2.氮质血症期

GFR中度下降,30~59ml·min-1·1.73m-2,血肌酐178~442μmol/L时,血尿素氮水平升高>7.0mmol/L(20mg/dl),患儿有乏力,食欲不振,夜尿多,轻度贫血等症状。

3.肾衰竭期

GFR重度下降,15~29ml·min-1·1.73m-2,血肌酐445~707μmol/L,BUN(血尿素氮)水平17.9~21.4mmol/L(50~60mg/dl),患儿出现贫血、血磷上升、血钙下降、代谢性酸中毒、水、电解质平衡紊乱等临床表现。

4.尿毒症期

GFR<15ml/min,血肌酐>707μmol/L,,临床表现为严重的代谢性酸中毒、电解质紊乱、出现各系统症状、甚至昏迷。

美国肾脏病基金会DOQI专家组对慢性肾脏病(CKD)的分期方法提出了新的建议。该分期方法,已为临床广泛认可和使用。


临床表现

慢性肾衰竭的临床症状涉及多个系统,不同的患者由于病情的不同,临床表现不一致。儿童慢性肾衰竭的早期表现一般为夜尿增多、多饮、食欲减退、乏力、生长发育落后、贫血等。一些患儿在出现感染情况下可出现恶心、严重呕吐,甚至出现流鼻血、抽筋、昏迷、消化道出血等尿毒症症状。

1.消化系统

是最早、最常见症状。

(1)厌食(食欲不振常较早出现)。

(2)恶心、呕吐、腹胀。

(3)舌、口腔溃疡。

(4)口腔有氨臭味。

(5)上消化道出血。

2.血液系统

(1)贫血  是尿毒症患儿最常见的临床表现。贫血程度与尿毒症(肾功能)程度相平行,促红细胞生成素(EPO)减少为主要原因。

(2)出血倾向  可表现为皮肤、黏膜出血等,与血小板破坏增多,出血时间延长等有关,可能是毒素引起的,透析可纠正。

(3)外周血白细胞异常  白细胞减少,趋化、吞噬和杀菌能力减弱,易发生感染,透析后可改善。

3.心血管系统

是肾衰最常见的死亡原因。

(1)高血压  大部分病患(80%以上)有不同程度高血压,可引起动脉硬化、左室肥大、心功能衰竭。

(2)心功能衰竭  由水钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病等所致。

(3)心包炎  尿素症性或透析不充分所致,多为血性,一般为晚期的表现。

(4)动脉粥样硬化和血管钙化  冠状动脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生,主要是由高脂血症和高血压所致,血管病变进展迅速,血透者更甚。 

4.神经、肌肉系统

(1)早期  疲乏、失眠、注意力不集中等。

(2)晚期  周围神经病变,感觉神经较运动神经受累重。

(3)透析失衡综合征  与透析相关,常发生在初次透析的病例。尿素氮降低过快,细胞内外渗透压失衡,引起颅内压增加和脑水肿所致,表现恶心、呕吐、头痛,严重者出现惊厥。

5.肾性骨病

是指尿毒症时骨骼改变的总称。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进;上述多种因素又导致肾性骨营养不良(即肾性骨病),包括纤维囊性骨炎(高周转性骨病)、骨软化症(低周转性骨病)、骨生成不良及混合性骨病。肾性骨病临床上可表现为:

(1)自发性骨折。

(2)骨酸痛、行走不便等。

6.呼吸系统

(1)酸中毒时呼吸深而长。

(2)尿毒症性支气管炎、肺炎(蝴蝶翼)、胸膜炎等。

7.皮肤症状

皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容,透析不能改善。

8.内分泌功能失调

(1)肾脏本身内分泌功能紊乱  如1,25-(OH)2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多。

(2)外周内分泌腺功能紊乱  大多数病例均有继发性甲旁亢[血PTH(甲状旁腺激素)升高]、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约1/4病患有轻度甲状腺素水平降低。部分病例可有性腺功能减退,表现为性腺成熟障碍或萎缩,可能与血清性激素水平异常等因素有关。

9.严重感染

尿毒症患者常合并感染,以肺部感染多见,感染中毒症状常没有正常人明显。


检查

1.常用的实验室检查

项目包括尿常规、血常规、肾功能、24小时尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂、血电解质、血气分析、肾脏影像学检查等。

检查肾小球滤过率的主要方法有:血清肌酐(Scr)、肌酐清除率(Ccr)、放射性核素法等。我国Ccr正常值为:90±10ml/min,对不同人群来说,其Scr、Ccr值可能有显著差别,临床医师需正确判断。

2.影像学检查

一般只需做B型超声检查,以除外结石、肾结核、肾囊性疾病等。某些特殊情况下,可能需做放射性核素肾图、静脉肾盂造影、肾脏CT和磁共振(MRI)等。肾图检查对急、慢性肾衰的鉴别诊断有帮助。如肾图结果表现为双肾血管段、分泌段、排泄功能均很差,提示为CRF;如肾图表现为双肾血管段较好,排泄功能很差,呈“梗阻型”(抛物线状),提示为急性肾衰竭。


诊断

临床常无明显症状,造成诊断困难,故详细询问病史,认真进行体格检查及针对性的必要的实验室检查非常重要。


鉴别诊断

与急性肾衰竭的鉴别

鉴别点

CRF

ARF(急性肾衰竭)

病史

病史长、进展缓慢,有长期肾脏病或影响肾脏的全身疾病史

病史短、起病急剧。有ARF肾前、肾后或肾性的病因史

贫血

明显、严重(常与肾衰程度相一致)

无贫血或轻度贫血

夜尿增多

常有

常无

肾脏大小

体积缩小

体积正常或轻度增大

肾病理

肾小球硬化、肾小管萎缩间质纤维化

肾小球、小管、间质急性病变


治疗

(一)饮食治疗

两低、两高、两适量。

1.低蛋白:给予低蛋白饮食,按肾功能而定,一般0.6克/公斤/天;选用优质蛋白,如鸡蛋、牛奶和瘦肉等优质蛋白质。

2.低磷:减轻高血磷症,动物内脏(如脑)含磷尤高。

3.高热量:足够热量是机体活动所必需,可减少蛋白质分解,一般35千卡/公斤/天。

4.必需氨基酸:低蛋白饮食同时给予必需氨基酸。

5.适量维生素:补充维生素B、D、E、叶酸等。

6.适量微量元素。

(二)药物治疗

CRF药物治疗的目的包括:①缓解CRF症状,减轻或消除患儿痛苦,提高生活质量;②延缓CRF病程的进展;③防治并发症,提高生存率。

1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱

(1)纠正代谢性中毒  给予碳酸氢钠口服,中、重度患儿可静脉输注。对有明显心功能衰竭的患儿,要防止碳酸氢钠输入过多,输入速度宜慢。

(2)水钠紊乱的防治  适当限制水钠摄入量,一般氯化钠的摄入量应不超过6~8g/d。有明显水肿、高血压者,钠摄入量一般为2~3g/d(氯化钠摄入量5~7g/d),个别严重病例可限制为1~2g/d(氯化钠2.5~5g)。也可根据需要应用襻利尿剂(呋塞米、布美他尼等),噻嗪类利尿剂及贮钾利尿剂不宜应用。对急性心功能衰竭严重肺水肿者,需及时给单纯超滤、持续性血液滤过(如连续性静脉-静脉血液滤过)。

对慢性肾衰患儿轻、中度低钠血症,一般不必积极处理,而应分析其不同原因,只对真性缺钠者谨慎地进行补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症者,也应有步骤地逐渐纠正低钠状态。

(3)高钾血症的防治  肾衰竭患儿易发生高钾血症,尤其是血清钾水平>5.5mmol/L时,则应更严格地限制钾摄入。在限制钾摄入的同时,还应注意及时纠正酸中毒,并适当应用利尿剂(呋塞米、布美他尼等),增加尿钾排出。

对已有高钾血症的患儿,除限制钾摄入外,还应采取以下各项措施:①积极纠正酸中毒,必要时(血钾>6mmol/L)可静脉输注碳酸氢钠;②襻利尿剂;③葡萄糖-胰岛素溶液静脉输注入;④口服降钾树脂:以聚苯乙烯磺酸钙更为适用,因为离子交换过程中只释放离子钙,不释放出钠,不增加钠负荷;⑤对严重高钾血症(血钾>6.5mmol/L),且伴有少尿、利尿效果欠佳者,应及时给予血液透析治疗。

2.高血压的治疗

对高血压进行及时、合理的治疗,不仅是为了控制高血压的症状,而且是为了保护靶器官(心、肾、脑等)。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道拮抗剂、襻利尿剂、β受体阻滞剂、血管扩张剂等均可应用,以ACEI、ARB、钙拮抗剂的应用较为广泛。

3.贫血的治疗和红细胞生成刺激剂(ESA)的应用

当血红蛋白(Hb)<110g/L或红细胞压积(Hct)<33%时,应检查贫血原因。如有缺铁,应予补铁治疗,必要时可应用ESA治疗,包括人类重组红细胞生成素(rHuEPO)、达依泊丁等,直至Hb上升至110~120g/L。

4.低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗

当GFR<50ml/min后,即应适当限制磷摄入量(800~1000mg/d)。当GFR<30ml/min时,在限制磷摄入的同时,需应用磷结合剂口服,以碳酸钙、枸椽酸钙较好。对明显高磷血症(血清磷>7mg/dl)或血清Ca×P乘积>65(mg/dl)者,则应暂停应用钙剂,以防转移性钙化的加重。此时可考虑短期服用氢氧化铝制剂或司维拉姆,待Ca×P乘积<65(mg/dl)时,再服用钙剂。

对明显低钙血症患儿,可口服1,25-(OH)2D3(钙三醇);连服2~4周后,如血钙水平和症状无改善,可增加用量。治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓度,使透析前CRF患儿血IPTH保持在35~110pg/ml;使透析患儿血钙磷乘积<55mg/dl(4.52mmol/L),血PTH保持在150~300pg/ml。

5.防治感染

平时应注意防止感冒,预防各种病原体的感染。抗生素的选择和应用原则,与一般感染相同,唯剂量要调整。在疗效相近的情况下,应选用肾毒性最小的药物。

6.高脂血症的治疗

透析前CRF患儿与一般高血脂者治疗原则相同,应积极治疗。但对维持透析患儿,高脂血症的标准宜放宽。

7.口服吸附疗法和导泻疗法

口服吸附疗法(口服氧化淀粉或活性炭制剂)、导泻疗法(口服大黄制剂)、结肠透析等,均可利用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。上述疗法主要应用于透析前CRF患儿,对减轻患儿氮质血症有一定的作用。

8.其他

(1)糖尿病肾衰竭  随着GFR不断下降,必须相应调整胰岛素用量,一般应逐渐减少;

(2)高尿酸血症  通常不需治疗,但如有痛风,则予以别嘌醇;

(3)皮肤瘙痒  外用乳化油剂,口服抗组胺药物,控制高磷血症及强化透析或高通量透析,对部分病例有效。

(三)替代治疗

当CRF患儿GFR(肾小球滤过率)6~10ml/min(血肌酐>707μmol/L)并有明显尿毒症临床表现,须肾脏替代治疗。糖尿病肾病可适当提前(GFR10~15ml/min)肾脏替代治疗包括透析和肾移植。

1.透析治疗

(1)血液透析  应预先给患儿作动静脉内瘘(位置一般在前臂),内瘘成熟至少需要4周,最好等候8~12周后再开始穿刺。血透治疗一般每周3次,每次4~6小时。在开始血液透析6周内,尿毒症症状逐渐好转。如能坚持合理的透析,大多数血透病例的生活质量显著改善,不少病例能存活15~20年以上。

(2)腹膜透析  持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)应用腹膜的滤过与透析作用,持续地对尿毒症毒素进行清除,设备简单,操作方便,安全有效。将医用硅胶管长期植入腹腔内,应用此管将透析液输入腹腔,每次1.5~2L,6小时交换一次,每天交换4次。CAPD对尿毒症的疗效与血液透析相似,但在残存肾功能与心血管的保护方面优于血透,且费用也相对较低。CAPD的装置和操作近年已有显著改进,腹膜炎等并发症已大为减少。CAPD尤其适用于有心血管合并症、糖尿病、儿童病例或作动静脉内瘘有困难者。

2.肾移植

通常应先进行透析治疗一段时间,待病情稳定并符合有关条件后,则可进行肾移植术。成功的肾移植可恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能),使患儿几乎完全康复。移植肾可由尸体或亲属供肾(由兄弟姐妹或父母供肾)。肾移植后需长期使用免疫抑制剂,以防治排斥反应。近年移植肾的存活期显著改善,移植肾的1年存活率约为85%,5年存活率约为60%。HLA配型佳者,移植肾的存活时间较长。