小儿马方综合征_Xiao Er Ma Fang Zong He Zheng
一 概述
本病为一种遗传性结缔组织疾病，呈常染色体显性遗传，基因定位于15q15～q21.3。由于硫酸软骨素A或C等黏多糖在人体组织，如心内膜、心瓣膜、大血管、骨骼等处堆积，影响弹力纤维和其他结缔组织纤维的结构和功能，使相应的器官发育不良、功能异常。本病特征为四肢、手指、脚趾细长不匀称，身高明显超出常人，伴有心血管系统异常，特别是合并的心脏瓣膜异常和主动脉瘤。该病同时可能影响其他器官，包括肺、眼、硬脊膜、硬颚等。
二 病因
家族的连锁基因定位显示本病为常染色体显性遗传，从病儿尿中羟脯氨酸排泄量增多证明本病为弹力纤维缺损，亦即胶原代谢异常。结缔组织纤维是机体组织结构中的重要组成成分，当发生异常时，会影响全身的脏器，尤以骨骼和心血管系统更为显著。
三 临床表现
1.骨骼和肌肉异常
主要有身高而细，头长且窄，四肢细长，手指、足趾细长如蜘蛛指（趾）样，双臂平伸指距大于身长，双手下垂过膝，上半身长于下半身。足部常有明显外翻，胸廓常呈漏斗胸伴翼状肩胛骨，有时为扁平胸、鸡胸、脊柱后突、侧弯。肌张力明显减低，呈无力型体质。
2.韧带和关节松弛
关节过度伸展，腕部征阳性（即病儿一手握住另一手腕部，大拇指放在桡骨茎突上，大拇指与小指不用力而形成一个圈，正常人大拇指与小指间有距离，不易形成环）。屡发性髌骨脱位和髋关节自然脱位。可有腹股沟疝和横膈疝。
3.外貌
面容憔悴、无力，耳大且位置较低，外耳多有畸形，高腭弓，眉弓较突起，显得眼下陷，但智力正常。
4.眼部表现
本病征50%～80%的患儿有眼部变化，典型表现为双侧晶状体脱位，多为向上方半脱位，亦有全脱位者。常合并白内障、高度屈光不正、角膜大小变异和混浊、视网膜变甚至脱离，可激发青光眼。此外，还有少数可见葡萄膜色素分布异常、眼球凹陷、眼裂倾斜、弱视、色盲等。
5.心血管改变
较常见。本病心血管改变多为主动脉瘤及夹层动脉瘤，常同时累及主动脉瓣和主动脉窦。Mckusick（1995）将马方综合征的心血管异常列为：①主动脉扩张（升主动脉、降主动脉），主动脉夹层瘤，主动脉瓣狭窄，动脉导管未闭。②肺动脉异常（肺动脉扩张、肺动脉瘤）。③间隔缺损（房间隔缺损、室间隔缺损）。④瓣膜异常和伴有亚急性细菌性心内膜炎。
6.其他异常
有第二性征发育不良、耳壳畸形、牙齿细长等，尚可有肺分叶异常、肺叶发育不全、游走肾、输尿管狭窄等异常，神经系统病变可并发蛛网膜下腔出血和颈内动脉瘤，癫痫大发作等。
四 检查
基础代谢率低，血清黏蛋白低于正常，尿排羟基脯氨酸增加、黏多糖增加，特别是硫酸胶质A或C增多，尿中透明质酸过多。关于24h尿羟脯酸的测定有些学者建议作为一项诊断指标，本试验虽特异性较差、敏感性较低，但在除外可影响尿羟脯氨酸检查值的疾病和其他因素的前提下，若其值明显增高对诊断有意义。
1.X线检查
（1）指骨细长。
（2）掌骨指数测定，即右手第2～5掌骨长宽之比。正常为5.5～8.0；8.1～8.3提示（可能）诊断，≥8.4确诊本病。
（3）指骨指数测定，即右手环指近端指骨长宽之比，女>4.6、男>5.6，可以诊断本病。
（4）主动脉根部宽度明显扩张。主动脉逆行造影示升主动脉呈花瓶样扩张、左室增大。
2.超声心动图
（1）主动脉根部扩张：按Brown等的标准：①主动脉宽度>22mm/m2体表面积；②实测主动脉内径>37mm；③左房主动脉内径<0.7cm；具备3项中的2项者可诊断本病。
（2）主动脉瓣关闭不全征象。
（3）二尖瓣脱垂征象及二尖瓣闭锁不全征象。
（4）有主动脉夹层分离者可发现相应征象。
（5）其他心血管畸形。
3.CT和或MRI检查
可以明确发现有无主动脉病变、血管壁厚度、主动脉夹层分离及撕裂、管腔内闭塞等。
4.裂隙灯检查
可以发现晶状体脱位。
五 诊断
本综合征的诊断依据为：①特殊骨骼变化，即管状骨细长，尤以指、掌骨为著。骨皮质变薄、纤细，呈蜘蛛指样改变。②先天性心血管异常。③眼部症状。④家族史。
以上临床4项标准中有3项者即可确诊，在前3项中仅出现2项改变即可诊断为不完全型马方综合征。
六 鉴别诊断
1.类胱氨酸尿症
本病征须与类胱氨酸尿症鉴别，后者系隐性遗传，患儿智力发育迟缓，尿含类胱氨酸。尿硝普盐试验阳性。
2.反马方综合征
应与反马方综合征即Marchesanis syndrome相鉴别。
七 治疗
主要是对症治疗。针对心血管畸形治疗，支持足弓和改善视力。本病的药物治疗，主要目的是减缓或推迟心血管病变的发生，防治室性心律失常。可用普萘洛尔（心得安）降低心肌收缩力、降低血流对病变主动脉的冲击，以防止主动脉壁层动脉瘤形成和破裂。外科手术涉及多个学科，如眼科、骨科、心脏外科和胸外科，以矫正眼部、骨骼及心血管畸形。
八 预后
定期的随访复查，终身应用β受体阻滞药。限制大运动量的体育活动可以减缓和延迟心血管病变的发生和发展。马方综合征的自然经过，尽管病变发展速度个体差异很大，但总体看来愈后险恶。据Mardoch等调查，有1/3的马方综合征患者死于32岁以前，2/3死于50岁左右。1995年Sileveman报告马方综合征平均年龄仅40岁。死亡的主要原因绝大多数是心血管病变造成的。最常见的是主动脉瘤破裂、心包压塞或主动脉瓣关闭不全和二尖瓣脱垂而致的心力衰竭或心肌缺血、严重的心律失常。
