幼年型皮肌炎_You Nian Xing Pi Ji Yan

一 概述

幼年型皮肌炎（JDM）是一种免疫介导的多系统疾病，特点是横纹肌和皮肤的急性或慢性非化脓性炎症，早期存在不同程度的闭塞性血管病，晚期发生钙化。约10%合并其他结缔组织病，如JIA、SLE、硬皮病等，少数合并恶性肿瘤。严重时主要为呼吸衰竭和胃肠道溃疡、出血。

二 病因

本病病因和发病机制不明，目前认为其发病与感染和免疫功能紊乱有关。特别是柯萨奇病毒与皮肌炎发病有关。感染引起淋巴细胞释放细胞因子，损害肌纤维，同时肌肉蛋白变性而具有了抗原性，产生的自身抗原抗体反应可能起一定作用。一般认为，本病为细胞介导的免疫失调所引起的骨骼肌疾病。皮肌炎患儿HLA-B8和DR3明显增加，但与家庭遗传的关系尚不明确。

1.自身免疫 

根据自身免疫性疾病学说，本病临床上与SLE及硬皮病有许多共同之处，亦可测出某些器官非特异性自身抗体，如RF（类风湿因子）、ANA（抗核抗体）等，并发现患者血清中有抗横纹肌、Mi、PM-1和JO-1抗体等。半数患者抗肌凝蛋白阳性，肿瘤组织抗原与肌纤维、腱鞘、血管等有交叉抗原性，与产生的抗体发生抗原抗体反应而发病。近年来认为该病的发病机制是对横纹肌的一种细胞免疫反应。

2.感染 

有人报道对本病患者的皮肤、肌肉进行电镜检查，发现黏病毒样结构，其后有人分离出柯萨奇病毒A9型及柯萨奇病毒B。此外尚有细菌、弓形体感染学说。也有人认为本病系某种感染原引起横纹肌及其间结缔组织的变态反应。

3.家庭遗传 

目前尚没有完全确定JDM的引发与其相关。组织相容性白细胞抗原（HLA）-DQA1*0501和肿瘤坏死因子（TNF）-d-308A与JDM发病有关，后者还与病程、钙质沉着相关。

4.环境因素 

有研究资料表明，JDM的发生与季节、地理位置有关。另外，疫苗、药物及骨髓移植等亦可诱发JDM。

三 临床表现

一般为隐匿性起病，1/3急性起病，发热不规则，38℃～40℃，常诉乏力、不适、关节痛、厌食和体重减轻，易激惹，大运动量活动减低。

1.肌肉症状 

患儿诉轻度肌痛或肌肉僵硬、肌无力，起病时多见于下肢肢带肌，导致不能行走，颈前屈肌和背肌无力导致不能抬头和维持坐位。病变肌肉呈对称分布，近端肌明显，如髋、肩、颈屈肌和腹肌。受累肌肉偶呈水肿样，稍硬，轻压痛。肌力减退，患儿不能从卧位坐起，不能从坐位站起，不能下蹲或下蹲后不能起立，上下楼梯困难。重症累及肢体远端肌肉，患儿可完全不能动弹。少数患儿咽喉肌受累，导致吞咽困难，面肌和眼外肌受累，导致面部表情少、眼睑外翻。深腱反射一般存在。晚期有肌肉萎缩和关节挛缩。

2.皮肤症状  

多数患儿有典型皮肤改变，可为首发症状，亦可在肌肉症状出现数周后才有皮肤病变。

（1）皮疹 上眼睑皮肤变为紫红色，伴有水肿，面部弥漫呈紫色或紫红色，称“向阳疹”。颈部和上胸部“V”字区、躯干部及四肢伸侧等处可出现弥漫性或局限性暗红色斑。皮疹轻重程度及持续时间不等。皮疹消退后可留有色素沉着。

（2）Gottron斑 关节伸侧对称性变化，为有光泽的红斑样萎缩性鳞片状斑。皮肤萎缩区呈淡粉红色，早期皮肤增厚呈白色，故亦称火棉胶斑。Gottron斑常见于近端指间关节，其次掌指关节、远端指间关节，脚趾罕见，肘、膝、踝关节伸侧亦可累及。

（3）甲皱 皮肤明显发红，甲皱毛细血管扩张，毛细血管增厚、弯曲和中断。

（4）晚期 可产生皮下钙化和皮肤溃疡，从破溃处排出白色钙盐。

3.消化道症状 

有口咽部溃疡、全腹痛、黑粪，偶有呕血，示消化道黏膜弥漫性出血性炎症或急性肠系膜动脉栓塞。胃肠道穿孔时膈下有游离气体。腹胀时应疑及麻痹性肠梗阻。

4.其他 

可有黄疸、肝大和肝功能异常、淋巴结肿大、雷诺现象、脾肿大，常可累及心、肺、泌尿生殖系统和中枢神经系统。

四 检查

1.实验室检查

（1）血象 急性期白细胞计数增多，晚期有贫血。

（2）急性期反应物 血沉增快，α2和γ球蛋白增高，CRP阳性，但变化较轻微。

（3）血清酶学检查 肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶（AST）等明显升高，CK同工酶CK-MM增高。

（4）抗核抗体 ANA50%阳性，但无dsDNA和抗Sm抗体阳性，可有特异性抗Jo-1抗体，也可有其他肌炎特异性抗体（MSA）。

2.其他辅助检查

（1）X线检查 骨关节周围有钙化，或弥漫性软组织及皮肤钙化。

（2）肌电图 呈肌源性变化，表现为静息时自发性纤颤电位、正锐波、插入激惹。收缩时呈短时限、低振幅、多相性电位。刺激时出现反复高频放电。

（3）MRI 可显示肌肉异常部位及范围，有利于监测病情和指导肌活检部位。

（4）肌肉活体组织检查 一般为三角肌或四头肌，经肌电图或MRI证实的病变部位，应无肌肉萎缩。不合适的部位和不合适的标本大小可使肌活检结果阴性。活体组织检查标本可见到血管周围炎性细胞浸润，肌束周围有肌纤维萎缩和坏死，肌纤维有再生现象。

五 诊断

典型的皮肌炎诊断不困难，有典型皮疹、对称性近端肌无力，再结合血清肌酶、肌电图和肌活检改变，即可做出诊断。目前多应用Bohan和Peter（1976年）提出的标准：

1.对称性近端肌无力 

可伴吞咽困难及呼吸肌无力。

2.典型的皮肤改变 

包括上眼睑皮肤呈紫红色，伴眼眶周围水肿（向阳疹），以及掌指关节和近端指间关节背侧有红色鳞屑样皮疹（Gottron征）。

3.实验室检查 

血清骨骼肌酶活性升高，特别是肌酸激酶、谷草转氨酶和醛缩酶。

4.肌电图异常

（1）低电位、短时限多相波。

（2）纤颤电位、正锐波、插入性激惹、奇异的高频放电。

5.肌肉活检 

典型肌源性损害。

六 治疗

1.一般治疗 

注意避免阳光照射，皮肤护理，避免外伤引起溃疡和溃破处继发感染。注意心脏功能和呼吸情况，低盐饮食。肢体注意功能位，及时进行按摩和体疗。

2.皮质激素 

泼尼松分次服用，共服用1个月，随后逐渐减量，连用2年以上。急性期可用甲泼尼龙大剂量冲击疗法，静脉滴注1～3天。注意本病有时有消化道吸收障碍，口服泼尼松不能吸收，宜改用静注。

3.羟氯喹 

可控制皮肤病变发展。

4.免疫抑制剂 

可选用甲氨蝶呤（MTX）每周1次，口服、静脉注射或肌注；环磷酰胺（CTX）每月1次静滴；硫唑嘌呤口服；环孢素口服。重症可选用2种免疫抑制剂。

5.IVIG 

每月1次，对皮质激素耐药或皮质激素依赖患儿可应用。

七 预防

本病发病与感染和免疫功能紊乱有关。因此，积极防治感染，尤其是病毒感染，特别是柯萨奇病毒感染，可降低本病的发生。