地方性砷中毒_Di Fang Xing Shen Zhong Du
一 概述
地方性砷中毒简称地砷病，是一种生物地球化学性疾病，是居住在特定地理环境条件下的居民，长期通过饮水、空气或食物摄入过量的无机砷而引起的以皮肤色素脱失或/和过度沉着、掌跖角化及癌变为主的全身性的慢性中毒。
地砷病是一种严重危害人体健康的地方病。除致皮肤改变外，无机砷是国际癌症研究中心确认的人类致癌物，可致皮肤癌、肺癌，并伴有其他内脏癌高发。在重病区，当切断砷源后或离开病区，经过多年仍有地砷病的发生，表明由砷引起的毒害可持续存在很长时间，并逐渐显示出远期危害—皮肤改变，恶性肿瘤及其他疾病等。
二 病因
地砷病主要是通过长期饮用含有高浓度无机砷的水或燃用含高浓度无机砷的酶所引起。砷是构成物质世界的基本元素，在自然界广泛分布，多以化合物的形式存在，如砷的氢化物、氧化物、硫化物等。
根据砷的来源，人类暴露砷方式大体上可分为生活接触、职业性砷暴露、环境污染及医源性暴露等方式。其中，生活接触方式是引起地方性砷中毒的最主要途径，是形成地砷病病因链的重要环节。在生活性接触中，主要通过引用含高浓度无机砷的地下水所致，成为饮水性砷中毒。在中国，还有少数病区，是由于当地居民长期敝灶燃烧高砷煤，污染了室内的空气和食物而造成的慢性砷中毒，称为燃煤污染型砷中毒。两种类型的砷中毒在临床表现方面基本一致。
三 临床表现
临床上，地砷病多为慢性砷中毒表现。在不同病区，由于携砷介质不同及摄入量的差异，临床表现不尽相同。在轻病区病人往往只有轻的皮肤病变而无明显的临床症状。在重病区病人体征明显，常伴有不同程度的临床症状，同时心血管病、肝病、肿瘤等并发也较多见。经消化道摄入砷量较高时可出现明显的消化道症状，个别情况下如误饮含砷很高的泉水，曾引起群发性急性砷中毒。
1.临床症状
（1）神经系统 一般可分为中枢神经和周围神经损害两类表现。①中枢神经损害 睡眠异常（失眠、多梦、嗜睡等）、头疼、头晕、记忆力减退、疲乏等非特异神经衰弱综合征。②周围神经损害 周围神经损害表现通常包括颅脑神经和脊髓神经两部分。颅神经损害表现为听力减退、耳鸣、眼花、视力下降，重者可失明，嗅觉减退或丧失，味觉减退等。脊神经损害通常表现为肢体麻木、感觉异常或迟钝、自发疼等。尤其表现为对称性的手足肢端呈手套、袜套样的麻木，即通常所称的末梢神经炎样表现较为常见，临床上有一定的诊断参考意义。
（2）循环系统 重病区有些病人可出现心悸、心跳加快、胸闷、胸疼、胸部不适、背疼等表现，血管损害可导致脉搏减弱或消失、肢冷，尤其寒冷季节较明显。
（3）消化系统 常见表现有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻或便秘及肝痛，在燃煤污染型病区肝区疼痛比饮水型病区多见。
（4）其他 呼吸系统可有咳嗽、气喘、鼻咽干燥、多痰等；泌尿系统可有尿频、尿急、尿道刺激症等；生育功能受到一定影响，可出现男性性欲减退，女性月经紊乱、月经初潮推迟等。
2.体征
（1）皮肤体征 临床上地砷病体征较为复杂，其中以皮肤病变为主要，即通常所说的地砷病皮肤三联征—掌跖角化、躯干皮肤色素沉着和色素脱失，因其他疾病很少发生，故具有诊断上的特异性。躯干皮肤色素沉着和色素脱失斑点主要指腹、腰等躯干非暴露部位同时存在的异常表现。其中色素沉着有弥漫性浅灰至灰黑色色素沉着，亦称古铜色色素沉着和雀斑样棕褐色点状色素沉着两种；色素脱失斑点常为大小不一，针尖至黄豆大圆形脱色斑点。两者共存使皮肤呈花皮状。
（2）其他体征 ①神经系统 神经系统往往出现自主神经功能紊乱，早期可致多汗，后期则少汗，毛细血管收缩舒张障碍；神经反射检查可有异常；皮肤触觉检查呈现触觉减退，特别是手足触觉、痛觉检查可呈肢端异常表现；肢体自主活动障碍及肌肉萎缩等表现。②循环系统 心脏可有心律不齐、早搏等；心电图异常亦较常见，主要为心肌损害。值得注意的是由血管内膜增生管壁增厚硬化改变所致血管闭塞性表现，临床检查动脉血管搏动减弱甚或消失（常用部位为桡动脉腕部、足背动脉等）；患肢皮肤冰冷、皮色苍白、发绀、黑变、坏死等病变；微循环检查可见血流迟滞，颜面毛细血管扩张、手足发绀，在寒冷季节尤为明显。③消化系统 常见肝肿大、肝区压疼，燃煤污染型病区较多，严重者有肝硬化、腹水。
四 检查
1.尿砷测定
正常人尿砷浓度随饮食而波动。鱼虾类含砷较多，食后尿砷升高，但不超过2.66umol/L（0.2mg/L）。急性砷中毒患者于服毒数小时或12小时后，尿砷明显升高，升高程度与中毒严重程度呈正比。尿砷排泄甚快，停止接触2天，尿砷可下降19%～42%。
2.发砷测定
正常发砷为0.025～0.1mg/100g。口服砷化物30小时或2周，发砷即升高。
3.血砷测定
急性中毒时可升高，其正常水平为0.13～8.54umol/L。
五 诊断
饮高砷水和燃用高砷煤暴露史是诊断地砷病的必备条件。临床上地砷病病人症状比较复杂但无特异性，其中周围神经损害是相对较多见症状，但无特异性。皮肤病变—掌跖角化、躯干皮肤色素沉着和色素脱失斑点为地砷病例临床常见表现，特别是同时发生呈现皮肤三联征时具有特异性，为地砷病临床诊断基本指标。
六 治疗
地砷病的主要治疗原则是：一是切断砷源，减少砷吸收，即停饮高砷水，停烧高砷煤；二是促进体内毒物排出，驱砷治疗；三是对症综合治疗。
1.驱砷治疗
目前驱砷治疗主要采用基类化合物，其分子中巯基可以与体内砷离子结合，结合后的产物较快地经肾脏由尿排出体外；同时巯基还可以解除已被砷离子结合的酶和组织，恢复酶和组织的生理功能，起到解毒驱砷效果。常用的有二巯基丙醇，二巯基丁二酸钠，二巯基丙硫酸钠等。
2.对症治疗
（1）掌跖角化 可采用5%～10%水杨酸软膏，20%尿素软膏或10%尿素软膏等可以缓解疼痛，软化和溶解角化物，甚至脱落。角化物脱落后的皮肤可用维E软膏以避免皮肤干裂，同时可给予维甲酸类、B族维生素等辅助药物对症治疗。对于皮肤原位鳞状细胞癌或皮肤癌病人，可以考虑手术治疗。
（2）周围血管病变 首先病人应注意保暖，戒烟和适当活动；其次可采用钙通道阻滞剂如硝苯地平等，症状较重者可用α-受体阻滞剂及扩张血管药剂，如苯拉苏林、苯苄胺、烟酸等，也可以用中药毛冬青片或丹参，同时给予维生素E、维生素B12等辅助药物治疗。
（3）其他对症支持治疗 治疗原则与一般内科疗法相同，尤其要保护肝脏功能，以维持机体良好的代谢及解毒功能。
七 预防
地方性砷中毒是典型的生物地球化学性疾病，与经济、生活、行为方式等多因素密切相关。实践证明，采用“环境干预—行为干预—医学干预”的综合防治措施控制地方性砷中毒流行是行之有效的方法。
从环境方面阻止或减少易感人群与砷及其化合物的接触。切断砷源（如改水降砷、禁绝采挖和禁止燃用高砷煤、改炉或改灶、发展新能源等）是预防和控制的根本措施。
由于地方性砷中毒的发生与病区群众生活行为密切相关，因此地方性砷中毒的防控措施的真正落实离不开群众的参与。可通过砷中毒危害与防控宣传教育，使病区暴露者自觉改变不良生活习惯、改变食物干燥、保存、食用方法。调整住房结构和改变取暖方式，同时在禁用高砷煤的基础上，加强病区健康教育与健康促进工作。
砷中毒尤其是砷所致癌症一旦发生难以逆转，因此应对砷中毒高危人群、现患病者及癌症患者进行早期的医学干预，力争做到早发现、早诊断、早治疗并探索符合实际的处理方法，尽可能达到可持续性防控、有效改善症状、最大限度减少病残以及延长生命的综合防控目标。
