后部多形性角膜营养不良_Hou Bu Duo Xing Xing Jiao Mo Ying Yang Bu Liang

一 概述

后部多形性角膜营养不良（polymorphous posterior corneal dystrophy，PPD）是一种先天性遗传性角膜内皮病变，其特点是角膜内皮细胞呈多形性改变。临床分为3型：囊泡状、宽带状及弥漫性。它代表一组具有临床和组织病理差异的系列疾病，其中一种形式与双眼虹膜角膜内皮综合征（ICE）类似。既往对后部多形性角膜营养不良提出过不同名称，如内部大疱性角膜炎后部角膜疱疹、遗传性深部角膜营养不良和遗传性中胚叶营养不良，现代普遍接纳PPD这一名称。

二 病因

圆锥角膜阳性家族史、双侧发病及发育不完全的后弹力膜组织学发现，后部多形性角膜营养不良是遗传性疾病，最可能是角膜内皮细胞或其基底膜遗传缺陷，并受到下列发现的支持：①异常的后弹力膜后胶原层（非带状），提示内皮细胞在胎儿后期或出生后早期已开始变化（重组和最后分化）。②曾发现后部多形性角膜营养不良与其他先天性疾病有关，如圆锥角膜和Alport综合征（即遗传性肾炎），提示可能是基底膜遗传缺陷引起的。③迷走的角化细胞群进行性替代内皮细胞，这些失去功能的变性角化细胞具有异常的超微结构和上皮样细胞的特点，包括微绒毛、少量线粒体、胞质内角蛋白丝和桥粒接触等。这些细胞与后弹力膜小的环状病变（伴有周围混浊）有关。④多数研究认为异常细胞具有上皮样细胞的特点，可能起源于角膜内皮细胞并经过化生过程，或对其基底膜变化的一种反应。然而，在PPD角膜移植术后复发的角膜标本研究中提出后部多形性角膜营养不良缺陷也许不在内皮细胞本身，而是在细胞周围的微环境，尤其是房水。

三 临床表现

1.一般表现

PPD是一个家族性疾病，多为常染色体显性遗传，亦可见于常染色体隐性遗传者，一般为双眼发病，亦有不对称或为单侧发病。有时一眼角膜表现为晚期的多形性改变，而另一眼角膜仅在一区域中有聚集小泡。发病年龄不易确定，早期无自觉症状，通常不影响视力，因其极少产生基质混浊或上皮水肿。后部多形性角膜营养不良虽被描述为稳定的，但亦可缓慢进行。例如，在年龄较大而视力仍正常的患者聚集性小泡可能增多，表现为多形性以及后弹力层增厚。有些患者出现基质水肿逐渐影响视力，并发展成为上皮水肿，引起继发性带状角膜病变，而需行角膜移植手术。早期无自觉症状，通常不影响视力，因此一般发现较晚。

2.眼部表现

主要为角膜病变，虹膜和虹膜角膜角也可受累。裂隙灯检查显示PPD的形态改变包括内皮有小的聚集性小泡或较大地图状水疱样改变，后弹力层呈灰色混浊或大小不等的斑块混浊而无角膜点状变性。这些改变位于角膜深部后弹力层。

3.全身症状

典型的PPD伴有全身异常。

4.继发青光眼

在 PPD患者中约13%的患者合并青光眼。青光眼临床表现有以下几种类型：成人开角型青光眼、成人闭角型青光眼及婴幼儿型青光眼。具有开角型和婴幼儿型青光眼的患者虹膜角膜角镜检查正常，具有高位虹膜房角关闭的青光眼虹膜角膜角镜检查可见虹膜角膜粘连，形成丝状或柱状粘连，房角关闭的眼同时可以有虹膜萎缩和瞳孔移位，一旦出现沿房角60°～120°范围内宽型粘连，通常出现眼压升高。

四 检查

1.遗传学检查

确定其遗传方式。

2.裂隙灯显微镜检查

囊泡状者在裂隙灯显微镜下可见角膜内皮局限性混浊，周围有灰白色晕圈，可成簇出现。带状者病变呈弧形，贯穿整个角膜，部分呈倒L形，一端达角巩膜缘，一端向上延伸，部分带状病灶，位于角膜颞侧。弥漫性者表现为角膜内皮多发性弥漫性混浊，角膜轻度水肿，虹膜周边前粘连，瞳孔变形，尖端指向虹膜粘连方向。

3.眼压检查

偶可伴有眼压升高。

4.Orbsean II（角膜地形图检查仪II）检查

带状角膜病变者可见角膜地形图异常，表现为角膜病变相应部位角膜前后表面前突，以后表面改变最为明显。

5.角膜内皮镜检查

病变区眼内皮细胞数明显减少，细胞也明显增大

6.共焦显微镜检查

用共焦显微镜检查可见内皮细胞大小不一，细胞明显增大，形态各异，可出现细胞核，细胞铍缩呈橘皮样外观，甚至细胞消失；后弹力膜增厚。囊泡状病变病灶呈圆形或椭圆形，早期病灶呈指纹样外观，进一步发展后其内细胞消失，可见成簇黑白色小体，有些病灶呈弹坑状，边缘高反光，呈火山口样改变。带状病变为宽带状，病灶边缘呈堤状外观，内皮细胞呈多形性改变，病变区内细胞缺失，代之以纤维组织样增生，呈“幅状”粘连。弥漫性病变内皮细胞大面积缺失，表面粗糙，可有“草莓样”表现或呈沟壑状改变。

7.病理学检查

应用光镜检查可发现后弹性膜有纺锤状赘瘤，并于Descemet膜水平有小泡形成。

五 诊断

根据临床表现并有遗传学特征，可以确定诊断，但需要与相似疾病进行鉴别。

六 并发症

带状角膜病变、角膜失代偿、虹膜周边前粘连等。

七 治疗

青光眼PPMD合并角膜异常，只有到出现实质水肿时才进行治疗。轻者早期应用0.5%氯化钠滴眼水或眼膏局部的实质水肿能被改善，一旦疾病发展到只能看到少量基质和上皮出现水肿时，则需行穿通性角膜移植。

PPD和由于虹膜角膜粘连而继发青光眼的患者实行角膜移植手术是困难的，虹膜角膜粘连，最后都继发青光眼，这是角膜移植能否成功至关重要的影响因素。对于这类患者只有到必需时才考虑行角膜移植术。

PPD合并有青光眼的治疗，方法类似ICE综合征（虹膜角膜内皮综合征）的患者。可考虑用缩瞳药打开房角，但实际效果并不肯定，β受体阻滞药和碳酸酐酶抑制药及肾上腺素制剂对开角型和闭角型青光眼同样有效。

激光小梁成形术很少有效，如果使用，应注意膜的增生跨越房角会加速房角关闭。应用最大剂量药物治疗，眼压仍不能控制者，则需进行滤过手术，与其他类型慢性青光眼相比，手术成功率低。