绝经与阿尔茨海默病综合征_Jue Jing Yu A Er Ci Hai Mo Bing Zong He Zheng

一 概述

阿尔茨海默病，虽是一种病因未明的原发性退行性大脑疾病，但其发病机制与雌激素水平降低影响脑结构功能相关。阿尔茨海默病具有特征性神经病理和神经生化改变，它常常起病隐匿，在几年的时间内缓慢而稳固地发展，常于起病后6～12年死亡。早发性痴呆综合征于1907年，由Alzheimer首先报道1例50余岁妇女患痴呆症而命名为“AD”，即早老性痴呆症。另一类发病较迟的痴呆症，曾称为“老年性痴呆症”。近年来人们认识到此两种疾病的神经病理改变是相同的，因此可视为同一种疾病。

二 病因

阿尔茨海默病病因主要有：①中枢神经系统的生化递质异常：胆碱乙酰化转移酶浓度及活性减低，导致乙酰胆碱在神经元突触前的合成下降，特别在海马区和颞叶皮质有选择性下降，和近记忆及瞬间记忆关系密切。严重时，多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺等系统也受损害。②遗传因素：有轻度遗传倾向，患者直系亲属发生率为一般人群的4倍。③淀粉样蛋白在中枢神经系统沉着。④金属铝在脑内积蓄：可导致细胞和代谢障碍为基础的神经细胞蛋白合成受阻，但在病因学上的作用尚未肯定。⑤其他还有病毒学说、免疫紊乱学说及脑损伤学说等。

三 临床表现

本症的主要临床表现为认知障碍，根据起病早晚可分为两个亚型，65岁以前起病者称为早发型，起病早，症状迅速恶化；65岁以后起病者称为迟发型，起病晚，症状缓慢加重，以记忆障碍为主要表现。

痴呆表现为智力衰退和行为及人格的改变，是由于躯体或脑部病变、中毒或情绪障碍等引起的脑功能失调的一种表现，典型的症状是记忆力、抽象思维、定向力等的障碍，同时伴有社会活动能力的减退。

1.记忆障碍

患者多为隐匿起病，早期易被患者及家人忽略，主要表现为逐渐发生的记忆障碍，当天发生的事不能记忆，刚刚做过的事或说过的话不记得，熟悉的人名记不起来，忘记约会，忘记贵重物品放何处，词汇减少。早期出现经常性遗忘主要表现近记忆力受损，随后远记忆力也受损，使日常生活受到影响。

2.认知障碍

是AD病特征性的临床表现。认知功能是由感觉、知觉、思维、注意力、记忆活动所组成。智能是一种复杂的综合精神活动的功能，与上述四种认知功能密切相关。智能可表现为理解力、计算力、分析力、创造力等。认知功能还包括定向力、自知力等。认知障碍即为上述各方面功能的异常。

AD的认知障碍包括记忆丧失、失语、失认、定向计算判断障碍等；性格、行为、情绪也可有改变。掌握新知识、熟练运用及社交能力下降，并随时间的推移而逐渐加重。渐渐出现语言功能障碍，不能讲完整的语句，口语量减少，找词困难，命名障碍，出现错语症，交谈能力减退，阅读理解受损，但朗读可相对保留，最后完全失语；计算力障碍常表现算错账，付错钱，最后连最简单的计算也不能；严重时出现视空定向力障碍，穿外套时手伸不进袖子，铺台布不能把台布的角和桌角对齐，迷路或不认家门，不能画最简单的几何图形；不会使用最常用的物品如筷子、汤匙等，但仍可保留运动的肌力和协调。

3.精神障碍

往往是患者就医的原因，精神症状包括抑郁、情感淡漠或失控、焦躁不安、兴奋和欣快等，主动性减少，注意力涣散，白天自言自语或大声说话，恐惧害怕单独留在家里；部分患者出现片段妄想、幻觉状态和攻击倾向等，有的怀疑自己年老的配偶有外遇；妄想和古怪行为，如怀疑子女偷他的钱物，把不值钱的东西也当作财宝藏匿起来；可忽略进食或贪食；多数患者有失眠或夜间谵妄。

四 检查

1.激素水平检测。

2.5-羟色胺的代谢产物的检测。

3.CT检查起病初期及CT脑扫描基本正常。病情加重后，CT可见脑皮质萎缩、脑室扩大、脑沟回萎缩明显。

4.脑电图检查发病初期脑电图基本正常。随着病程进展背景脑电图为慢节律，病情发展到最后，脑电图示弥漫性大慢波。

5.组织病理检查。

五 诊断

根据发病年龄，缓慢进行智能衰退和人格改变，结合实验室检查，可考虑本征。确诊需根据脑病理。

六 治疗

1.胆碱酯酶抑制剂。

2.纠正钙稳态失调和抗氧化药物

（1）钙拮抗药  尼莫地平对多种化学性记忆障碍模型均显示出良好效果，我国和德国几乎同时将其用于老年痴呆，结果表明在认知障碍、操作情感和社会行为等方面均有明显改善作用，但对正常人无明显作用。

（2）抗氧化药  维生素E可阻止质膜的不饱和脂肪酸过氧化；单胺氧化酶抑制剂司来吉兰，二者对延缓疾病发展有显著作用，改善认知状况；银杏提取物银杏黄酮苷也有显著疗效；褪黑素具有清除活性氧和抗兴奋性神经毒作用，实验证明它可阻止Aβ蛋白诱导的细胞氧化性损伤和细胞内钙的增高以及阻止经培养成神经细胞瘤的死亡，随着年龄增长，体内褪黑素的含量降低，在病人尤为显著，因此该药及其类似物将对痴呆者有补偿治疗作用。

3.干扰Aβ形成和沉积的药物

胆碱酯酶抑制剂，可减少沉积，雌激素具有提高APP正常代谢分泌作用。此外，氯喹可降低APP的异常降解，且有抗炎作用，被认为是一有潜力的治疗药。基因突变可能是诱发蛋白产生的重要原因，APP基因位点突变致APP非正常渐裂，因此基因治疗应当是阻止Aβ蛋白产生的一个主要途径。

4.神经营养因子

具有促进神经元生长分化、存活和修复损伤的作用，是突触可塑性的介导剂、修饰剂，它还是纠正钙稳态失调、增强中枢胆碱系统功能的药物，已成为当前治疗老年痴呆的重要武器。

5.抗凋亡剂

（1）左旋黄皮酰胺  抑制凋亡相关基因的表达，还可激活神经营养因子，增加乙酰胆碱合成。脂溶性高，可通过血-脑脊髓屏障，促智作用明显优于吡拉西坦（脑复康）50～100倍。

（2）人参皂甙  有较强的促智和抗衰老作用。

6.激素替代治疗

（HRT）应用几十年来，证实对绝经后妇女骨质疏松、心血管疾病及泌尿生殖系统疾病有预防作用。多年来，很多人也致力于研究HRT对绝经相关的抑郁症及认知改变的治疗作用；由于妇女绝经后还将渡过三分之一的人生岁月，预防性的医学措施可能提高世界范围内数以百万计妇女绝经后的生活质量。

（1）雌激素。

（2）孕激素。

（3）雌、孕、雄激素复方药物。