小儿丁型病毒性肝炎_Xiao Er Ding Xing Bing Du Xing Gan Yan

一 概述

丁型病毒性肝炎（简称丁肝）是由丁型肝炎病毒（HDV）引起。常感染乙型肝炎病毒（HBV）携带者和慢性乙型肝炎的患儿。急性丁型肝炎分为：乙型肝炎病毒和丁型肝炎病毒同时感染或重叠感染，同时感染病情呈良性自限性经过，预后好。而重叠感染是指已经有乙型肝炎病毒的感染，在这样的基础上又感染上了丁型肝炎病毒，使病情加重预后不良。通过HDV RNA的检测可以确定诊断。丁型肝炎在世界分布较广，我国发病率较低。

二 病因

丁型肝炎病毒（HDV）是一种有缺陷的RNA病毒，它不能在被感染的患儿体内独立复制。它的装配依赖于乙肝表面抗原（HBsAg）的合成，它的复制与表达也需要乙肝病毒（HBV）或其他嗜肝病毒的协助。丁肝病毒的这种特殊结构，决定了丁肝病毒与乙肝病毒共同生存的关系。所以丁肝病毒只能感染乙肝表面抗原阳性的人。

三 临床表现

1.急性丁型肝炎

（1）HDV和HBV同时感染  潜伏期6～12周。既往体内没有感染过乙肝病毒，现同时感染两种病毒，即乙肝病毒和丁肝病毒。临床表现及血生化检查与乙型肝炎相似。为急性黄疸型，谷丙转氨酶有两次升高，呈双峰型或称双相型。由于两种病毒互相制约，病情常呈自限性，预后良好。

（2）HDV和HBV重叠感染  潜伏期3～4周，在原有的慢性乙肝病毒感染状况下，又感染了丁肝病毒，使原有肝脏病情加重。大部分无症状，HBsAg携带者多表现为急性肝炎或急性重型肝炎的临床表现，原为慢性肝炎者病情加重。预后不良。

2.慢性丁型肝炎

（1）慢性迁延性肝炎（慢迁肝）  乙型和丁型肝炎病毒重叠感染时，部分患儿可以形成慢性肝炎。儿童慢迁肝的临床症状较轻，仅在查体中发现肝功异常。也有患儿出现食欲不佳、全身无力、消瘦等症状。

（2）慢性活动性肝炎（慢活肝）  临床症状多样，有些患儿没有不适；有些患儿仅有轻度乏力、腹胀；也有些患儿面色暗黄、纳差、面部及颈部可出现蜘蛛痣，肝脏肿大，严重时肝功能衰竭。

3.重型肝炎

丁型肝炎病毒可以引起重型肝炎，近年来发病率有所下降。多数患儿出现重度黄疸、腹水、出血、肝性脑病等。

四 检查

1.病原学检查

（1）丁型肝炎病毒抗原（HDV Ag）检查  血清HDV Ag阳性是诊断急性感染的直接证据。这项检查敏感度高、特异性强。肝内HDV Ag检测更具直接诊断价值。

（2）抗-HDV测定  在急性HDV与HBV同时感染时,抗HDV IgM在早期出现，慢性感染期呈持续高水平，一旦病毒消除，该抗体迅速下降。抗HDV IgG多于发病后3～8周出现低水平；慢性感染时持续高滴度。

（3）HDV RNA检查  检测血清或肝组织内HDV RNA，是诊断HDV感染的可靠指标。

2.常规做腹部B超，了解肝脏、脾脏等情况。

3.血常规及凝血方面检查

白细胞总数正常或偏低，血涂片中可见特异性淋巴细胞。凝血酶原时间延长应注意病情加重。

4.肝功及血清胆红素检测。

五 诊断

1.急性HDV和HBV同时感染

患急性肝炎患儿，如果一个患儿血清同时检查，结果显示HBsAg阳性、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、HBcIgM阳性；同时显示血清抗-HDIgM阳性，抗-HDIgG低滴度阳性；或血清和/或肝细胞内HDAg、HDV-RNA阳性。即可确诊。

2.HDV/HBV重叠感染

患慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者，血清HDV-RNA和（或）HDAg阳性；或抗-HDIgM和抗-HDIgG高滴度阳性；或肝细胞内HDV-RNA和（或）HDAg阳性，即可诊断为乙肝病毒和丁肝病毒重叠感染。

六 鉴别诊断

1.巨细胞病毒性肝炎

巨细胞病毒（CMV）感染引起婴儿肝炎综合征，急性起病，黄疸、肝大、肝功能异常及迁延不愈等。CMV肝炎肝脏肿大多伴有脾脏肿大。本病血清CMV DNA阳性或抗CMV IgM阳性。

2.中毒性肝炎和肝脓肿

临床以感染中毒症状为主，如高热、痛苦面容，食欲减退、右上腹痛及伴有原发病的症状。出现毒血症或败血症的症状。肝脏肿大，肝脓肿触痛明显。外周血白细胞总数升高，分类以中性粒细胞为主。血培养阳性。腹部B超可协助诊断。

3.川崎病肝损害

川崎病可以出现黄疸，肝脏肿大，肝功能损害及胃肠道反应。本病通常发热持续不退，伴球结合膜充血，口唇潮红，草莓舌，，手足硬性水肿，指（趾）甲周有膜样脱屑，颈浅淋巴结肿大等临床特征。心脏超声可发现冠状动脉病变，实验室检查血沉增快、血小板增多。

4.肝病型-肝豆状核变性病

慢性病毒性肝炎与此病鉴别。肝豆状核变形在神经系统症状出现以前，主要以肝损害为主，表现肝、脾肿大，肝区压痛，胃肠道反应可有恶心、呕吐，黄疸日益加深，可有出血倾向，呈亚急性重症肝炎表现，严重者导致肝功能衰竭。本病血清铜蓝蛋白含量明显低于正常，检测血清铜氧化酶活性，同样显示低下。24小时尿铜升高。患儿眼角膜周边有铜颗粒沉积，呈环状，称K-F环。

5.胆总管梗阻

儿童期的常见病因为胆总管狭窄和胆总管积石。多见于新生儿、婴幼儿及学龄前儿童，病因可有先天性胆道闭锁，也有后天获得性细菌及病毒感染。患儿表现黄疸、发热、腹痛、肝脏轻度肿大、肝功能损害。血清总胆红素增高、直接胆红素增多。经B型超声检查发现胆囊肿大和肝外胆管梗阻。此外^99mTc核素扫描，显示核素滞留和梗阻存在。

七 治疗

采用中西医结合方法治疗。

1.HBV、HCV同时感染时，表现急性肝炎，病程多为自限性经过，不需特殊治疗。患儿保证休息，给予高蛋白、高维生素、低脂肪食物，保肝药物及中药治疗。

2.HBV、HDV重叠感染转变成慢性病毒性肝炎治疗：

（1）抗病毒治疗  干扰素，每日一次或每周三次，疗程3～6个月；阿糖胞苷小剂量肌肉注射，每日两次疗程3个月。

（2）免疫调节  胸腺肽肌肉注射或静脉滴注每周2～3次疗程1～2个月；

（3）中药治疗。

3.患儿有重型病毒肝炎的症状立即住院治疗。

八 预防

1.目前尚没有疫苗预防，因为丁型肝炎病毒对乙型肝炎病毒的依赖，故应预防乙型肝炎。

2.新生儿及易感儿童注射乙型肝炎疫苗。

3.切断母婴传播途径：接产过程中保护新生儿皮肤不破损；HBeAg与HBV DNA阳性的母亲不喂奶。

4.乙肝免疫球蛋白：适合給HBsAg、HBeAg阳性的母亲所生的新生儿，乙肝患者看护的一岁以内的婴儿及误输入或注射HBsAg阳性血制品的患儿，立即注射乙肝免疫球蛋白。

5.严格筛选输血员。

6.推广和使用一次性注射器。