儿童大动脉炎_Er Tong Da Dong Mai Yan
一 概述
大动脉炎是指主动脉及其主要分支及肺动脉的慢性进行性非特异性炎症，以引起不同部位的狭窄或闭塞为主。儿童患者的症状和体征常不典型，多为高血压、发热、关节炎和消瘦等非特异性表现。少数患儿因炎症破坏动脉壁的中层，而致动脉扩张或动脉瘤。因病变的部位不同，其临床表现也不同。
二 病因
病因迄今尚不明确，一般认为该病是一种与感染相关的自身免疫性疾病。绝大多数研究认为该病发病与结核、链球菌、及病毒感染及异常的自身免疫有关。鉴于该病好发于青年女性，推测其发病与雌激素水平有一定关系。
三 临床表现
依受累血管不同，临床表现差异较大。部分患者在局部症状或体征出现前数周，患儿可有发热、盗汗、消瘦、纳差等全身症状，但也可急性起病，因高血压甚至高血压脑病来就诊。
按受累血管不同，有不同器官缺血的局部症状与体征，如头痛、头晕、晕厥、四肢间歇性活动疲劳等。当局部症状或体征出现后，全身症状可逐渐减轻或消失。
根据血管造影结果分为5型：Ⅰ型病变累及主动脉弓及其分支，Ⅱa型病变累及主动脉弓及其分支、升主动脉；Ⅱb型病变累及主动脉弓及其分支、升主动脉和胸降主动脉；Ⅲ型病变累及胸降主动脉、腹主动脉和（或）肾动脉，Ⅳ型累及腹主动脉和（或）肾动脉。Ⅴ型为Ⅱb加Ⅳ型病变累及主动脉弓及其分支时，颈动脉和锥动脉狭窄或闭塞可引起脑不同程度缺血引起头昏、头痛、眩晕、记忆力减退、单侧或双侧视物有黑点、眼底出血、视力减退、视野缩小甚至失明。少数患者因局部缺血产生鼻中隔穿孔，上颚及耳廓溃疡、牙齿脱落和面肌萎缩。严重时有反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫或昏迷。上肢缺血引起单侧或双侧肢体无力、麻木、发凉、酸痛，甚至肌肉萎缩。受累动脉搏动减弱或消失，可闻及收缩期杂音，偶可闻及侧支循环所致的连续性血管杂音。病变累及腹主动脉及髂动脉时可出现下肢无力、酸痛、皮肤发凉和间歇性跛行等症状。累及肾功能时出现高血压，尤以舒张压增高明显。胸降主动脉严重狭窄可使心排出血液大部分流向上肢引起节段性高血压。合并肺动脉狭窄者出现心悸、气短，少数患儿心绞痛及心肌梗死。
四 检查
1.红细胞沉降率增快
血沉是反应本病病变活动的一项重要指标，43%的患者血沉快，可快至130mm/h，其中发病10年以内者，多数血沉增快，大于10年者则病情趋于稳定，血沉大多恢复正常。
2.C反应蛋白
其临床意义与血沉相同，阳性率与血沉相似，均为本病病变活动的一项指标。
3.抗链球菌溶血素“O”试验
这类抗体的增加仅说明患者近期曾有溶血性链球菌感染，本病半数患者出现阳性或可疑阳性反应。
4.血常规
少数患者可见白细胞计数增高，但中性粒细胞无明显改变，1/3患者出现贫血，常为轻度贫血。
5.血清蛋白电泳检查
常有α1，α2及γ球蛋白增加，白蛋白下降。
6.胸部X线检查
（1）心脏改变 1/3患者有不同程度的心脏扩大，多为轻度左心室扩大，重度扩大较少见。
（2）胸主动脉的改变 常为升主动脉或弓降部的膨隆，凸出，扩张，甚至瘤样扩张，可能系高血压的影响或大动脉炎的表现，与病变类型及范围有关，降主动脉，尤以中下段变细内收及搏动减弱等，是提示胸降主动脉广泛狭窄的重要指征。
7.心电图检查
半数患者为左心室肥厚，左心室劳损或高电压，少数表现为冠状动脉供血不足或心肌梗死改变，由于肺动脉狭窄引起的肺动脉高压可表现为右心室肥厚，左心室后负荷增加可能部分掩盖心电图右心室肥厚的特征。
8.眼底检查
无脉病眼底为本病的一种特异性改变，发生率为14%，可分为三期：第1期（血管扩张期），视神经盘发红，动静脉扩张，淤血，静脉管腔不均，毛细血管新生，小出血，小血管瘤，虹膜玻璃体正常；第2期（吻合期），瞳孔散大，反应消失，虹膜萎缩，视网膜动静脉吻合形成，周边血管消失；第3期（并发征期），表现为白内障，视网膜出血和剥离等。
9.肺功能检查
肺功能改变与肺动脉狭窄和肺血流受损有一定关系，通气功能下降以双侧肺血流受损为多，而弥散功能障碍则少见，由于长期肺血流受损使肺顺应性降低，或肺动脉高压引起心肺功能改变所致。
10.血流图检查
可检查头部及四肢血流量，并可同时测定动脉管腔直径大小，对诊断及了解病情变化或手术后随访观察有价值。
11.B型超声检查
可探查主动脉及其主要分支狭窄或闭塞（颈动脉，锁骨下动脉，肾动脉等），但对其远端分支探查较为困难。
12.放射性核素检查
用99mTc-DTPA肾照相及巯甲丙脯酸激发试验，当肾动脉发生狭窄时，由于肾缺血引起肾素系统活性增强，血管紧张素Ⅱ使肾小球出球小动脉收缩，肾小球滤过压增高，代偿性来维持适当肾小球滤过率，服用巯甲丙脯酸25mg，1小时后复查肾照相，若有肾动脉狭窄存在，由于巯甲丙脯酸消除了血管紧张素Ⅱ对出球小动脉的收缩作用，故肾小球滤过率较服药前降低，以此来判定肾动脉狭窄，本法诊断阳性率为96.3%，特异性82.7%，较单纯肾照相的敏感性（51.8%）明显增高，而特异性则无何差别。
13.CT检查
增强CT可显示部分受累血管的病变，显示出受累血管壁的水肿情况，有助于判断疾病是否活动。
14.血管造影检查
（1）数字减影血管造影（DSA） 由静脉注入76%泛影葡胺进行造影，为一种较好的筛选方法，操作较简便，患儿负担小，反差分辨力高，对低反差区病变也可显示。考虑大动脉炎是肾血管性高血压的最常见的病因，故造影时应对头臂动脉，颈动脉，胸，腹主动脉，肾动脉，髂动脉及肺动脉进行全面检查，本检查对大动脉炎诊断价值较大，一般可代替肾动脉造影，亦适合于门诊患儿。但因对肾动脉分支病变显示不清，必要时仍需选择性肾动脉造影。
（2）选择性动脉造影 可直接显示受累血管管腔变化、管径的大小、管壁是否光滑、受累血管的范围以及长度。
（3）冠状动脉造影 近年来本病累及冠状动脉受到人们的重视，冠状动脉受累的发生率为9%～10%。
五 诊断
高血压，无脉或脉弱及血管杂音是本病的主要临床表现，原因不明的高血压患儿出现发热，关节痛及血沉加快，就应考虑到多发性大动脉炎。凡10岁左右的女孩，发生原因不明的持续性发热，应检查各部位大动脉搏动，测量四肢血压及听诊血管杂音。病变部位的血管杂音对本病的诊断颇有帮助，常在腹部，锁骨上凹，胸骨上凹，胸锁乳突肌外线以及腰背部听到血管杂音，多为连续性，有时可触及震颤。血管杂音的发生与血管狭窄，血管壁不光滑及侧支循环形成有关，血管造影可确定病变的部位及范围。
以往儿童大动脉炎的诊断是沿用1990年美国风湿病学会的分类标准，符合以下6项中的3项可诊断：①发病年龄小于40岁；②肢体间歇性运动障碍；③肱动脉搏动减弱；④双上肢收缩压差＞10mmHg；⑤主动脉或锁骨下动脉杂音；⑥非动脉粥样硬化或纤维肌性发育不良导致的动脉血管造影异常。
但因儿童与成人的表现不尽相同。2008年提出了修正标准：主动脉及其分支血管造影异常和肺动脉瘤或扩张为必备条件，同时符合以下5项标准中的任何一项：①脉搏减弱或消失；②四肢血压差异常；③血管杂音；④高血压；⑤急性炎症反应标志物（ESR、CRP）升高。其中血管造影术包括了传统的血管造影术（DSA）、计算机断层扫描血管造影术（CTA）以及磁共振血管造影术（MRA），目前更常用无创的CTA及MRA。
六 治疗
1.肾上腺皮质激素
适当的治疗对于防止不可逆的血管损害非常重要，糖皮质激素是最基本的药物，单用激素的缓解率约为60%。早期使用可有效抑制全身症状，缓解动脉狭窄及控制疾病进展，如已出现纤维化和栓塞则疗效较差。一般早期予足量泼尼松口服，急性期分次服用可取得更好的抗炎效果，但轻症及缓解后患者应改为晨起顿服以减轻副作用，待炎症指标控制后应逐步减量至小剂量时维持。病情危重者早期可予大剂量甲基强的松龙冲击治疗。疗程需1～1.5年或至少持续6个月。
2.免疫抑制剂
适用于糖皮质激素无效（约占30%）或糖皮质激素减量后病情反复者。由于有46%～84%的患者最终需联合使用糖皮质激素和免疫抑制剂。建议对于症状明显、病变广泛、以及炎症指标增高明显的患者应尽可能早期联合使用糖皮质激素和免疫抑制剂。常用的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤、环磷酰胺和硫唑嘌呤。近年来应用吗替麦考酚脂（MMF）、环孢素（CsA）以及他克莫司均有较肯定疗效。
3.对症治疗
积极控制高血压，应用抗血小板聚集药物（阿司匹林、双嘧达莫）。
4.控制感染
如有结核或其他感染存在，应同时给予治疗。
5.介入和手术治疗
处于慢性静止期且阻塞症状严重影响功能者可根据情况进行手术治疗，例如阻塞或狭窄部位血管重建术、旁路移植术、动脉瘤切除术、主动脉瓣置换术等。
