银屑病关节炎及其伴发的葡萄膜炎_Yin Xie Bing Guan Jie Yan Ji Qi Ban Fa De Pu Tao Mo Yan
一 概述
银屑病性关节炎是血清类风湿因子阴性的关节炎，典型表现为慢性、复发性、良性丘疹鳞屑性的皮肤损害、指（趾）甲损害，慢性、复发性、侵袭性的多关节炎周围和（或）脊椎关节和前葡萄膜炎、结膜炎为主要病变的眼部损害。
二 病因
此病的病因尚不完全清楚。已发现链球菌属、葡萄球菌属的感染与银屑病的发病有关；伴有脊椎炎和骶髂关节炎的患者中约50%HLA-B27抗原阳性，还发现此病与HLA-A2、B17、B38、B39、Cw6和DR7a等抗原相关，提示本病与免疫、遗传因素有关。
三 临床表现
1.皮肤病变
银屑病的典型病变是边缘清楚的皮肤斑块，呈深红色，外围以“银色”鳞片（鳞屑），因此，此病又被称为牛皮癣。表面鳞片的量与病变的位置有关，在肢体伸面（如肘、膝和骶骨）往往出现厚面干燥的黄白色鳞片，但在身体的屈面，由于出汗和皮脂分泌的原因，鳞片变得湿润而不那么显眼。
全身皮肤均可受累，面部通常少见。皮肤脓疱和红斑也是一常见的表现，可出现于局部，也可大面积出现，严重者可出现发热、寒战、倦怠、肢体水肿等。
银屑病患者中可出现指甲和趾甲受累。在伴有关节炎的患者中，指（趾）甲受累可达80%，甲凹陷是一经典的指甲损害，甲褪色、裂解或松解伴有或不伴有指甲下角蛋白碎片的沉积是常见的表现，偶尔可出现指甲下的黄白色泡状病变。
2.关节病变
银屑病合并的关节病变可表现为多种类型的关节炎，有人将其分为以下五种类型。
（1）非对称性单关节炎 主要表现为手指和脚趾远端指（趾）节间关节的炎症，呈弥漫性指（趾）肿胀，呈腊肠状，同时伴有指甲的损害。
（2）慢性非对称性少关节炎 可同时影响2～3个关节。
（3）慢性对称性多关节炎 临床表现类似类风湿性关节炎，但血清类风湿因子阴性。
（4）脊椎关节炎 多见于男性患者，典型表现为骶髂关节炎，可伴有或不伴有脊椎炎，与HLA-B27抗原密切相关。
（5）致残性关节炎 关节炎表现为持续进展并导致骨溶解、严重的畸形和关节强直。
3.眼部病变
（1）前葡萄膜炎 通常发生于伴有关节炎的银屑病患者、骶髂关节受累患者及HLA-B27抗原阳性患者。牛皮癣性关节炎伴有的葡萄膜炎可表现为急性复发性非肉芽肿性前葡萄膜炎，典型地表现为睫状充血或混合性充血、尘状KP，一般有严重的前房反应，出现显著的前房闪辉和大量的前房炎症细胞，甚至出现前房积脓和前房内纤维素性渗出膜；也可表现为慢性非肉芽肿性前葡萄膜炎，发病隐匿，双眼受累，炎症持续时间多长于6个月，眼后段一般不受累及。
（2）眼睑、结膜病变 眼睑可出现单纯性的红斑和肿胀，还可出现慢性睑缘炎、脂溢性皮炎、睫毛脱失。结膜炎是一种常见的病变，表现为非特异性炎症，有时可有卡他性或脓性分泌物，也可出现眼睑、球结膜的肉芽肿性病变。
（3）巩膜炎 部分银屑病性关节炎患者可发生巩膜外层炎和巩膜炎，前巩膜炎是比较常见的类型，但也可出现前部坏死性巩膜炎和后巩膜炎。
（4）角膜病变 最常见的角膜病变为表层点状角膜炎，也可出现表层或深部的角膜混浊、角膜新生血管、角膜溃疡、周边角膜浸润和角膜缘泡状病变。
四 检查
1.尿酸、RF及HLA-B27、HLA-B17检查
可见尿酸高，RF阳性及HLA-B27、HLA-B17阳性，但对诊断帮助不大。HLA-B27阳性则提示银屑病往往伴有骨髂关节炎、脊椎炎和前葡萄膜炎。
2.X线检查
（1）骨的侵袭、关节间隙的增宽、远端指（趾）关节的指（趾）骨基板的膨胀；
（2）远端指（趾）骨的溶解；
（3）骨溶解，尤其是趾骨的溶解可以造成“杯中铅笔”的外观或“鱼尾状”畸形；
（4）骶髂关节炎和脊椎炎。对本病诊断有很大帮助。
五 诊断
主要根据典型的皮肤病变、指甲病变、周围关节炎（伴有或不伴有骶髂关节炎及脊椎炎）以及急性复发性非肉芽肿性前葡萄膜炎等进行诊断。
六 治疗
1.银屑病的治疗
银屑病自发缓解率达40%，但容易复发。中医治疗对减轻症状、促进皮肤病变消退有一定的帮助。
2.前葡萄膜炎的治疗
前葡萄膜炎主要使用睫状肌麻痹剂、糖皮质激素和非甾体抗炎药滴眼剂点眼的方法治疗。急性严重的炎症，可给予0.1%地塞米松频繁点眼（每15分钟至1小时1次），普拉洛芬或双氯芬酸钠滴眼剂点眼每1～2小时1次，2%后马托品眼膏点眼1～2次/天。以后应根据炎症情况调整点眼频度。
对于出现黄斑囊样水肿的患者，可用地塞米松或氟羟泼尼松龙后筋膜囊下注射，或用短期泼尼松口服治疗。对于复发性前葡萄膜炎，联合口服非甾体抗炎药治疗可能减少以后炎症的复发。对于糖皮质激素不敏感或不能耐受的慢性复发性前葡萄膜炎，可每周给予甲氨蝶呤，或给予环孢霉素口服治疗。
七 预后
预后通常较好，但出现关节变形的患者预后较差。急性前葡萄膜炎的预后主要取决于治疗是否及时和正确。
