肺胀_Fei Zhang

一 概述

肺胀，中医病名，属肺病。常继发于肺咳、哮病等之后，因肺气长期壅滞，肺叶恒久膨胀、不能敛降，而胀廓充胸。以胸中胀闷、咳嗽咳痰、气短而喘为主要表现的肺系疾病。多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺管不利，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满为病理改变，以喘息气促，咳嗽咳痰，胸部膨满，胸闷如塞，或唇甲发绀，心悸浮肿，甚至出现昏迷，喘脱为临床特征的病证。可见于肺炎、急性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿合并感染等疾患。

二 病因

多因先天禀赋不足或喘息、久咳、慢性肺系疾病所引起。肺胀的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，而致肺不敛降，气阻肺间，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。

①气虚气滞  

咳喘日久，损伤肺气，如果反复发作，由肺及肾；肺不能够主气而发生气滞，肾不纳气而出现气郁，以导致清气难入，郁气难出，逆于胸中，从而发生本症状。

②水停痰凝  

主要病因是肺肾的阳气不足，水停痰凝，上停于肺部而成为本病。

③正虚血瘀  

咳喘日久，不仅损伤肺气，而且因为气虚无力运血，从而导致血瘀产生。总之，本症病位在于肺，影响脾肾，后期及心。

三 临床表现

喘、咳、痰、胀，即喘息气促，咳嗽，咳痰，胸部膨满，胀闷如塞等是肺胀的证候特征。病久可见唇甲发绀、心悸、浮肿等症。兼外邪或调治不当，其变证坏病可见昏迷、抽搐以至喘脱等。

肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成，故有长期的咳嗽、咳痰、气喘等症状，胸肺膨胀和病变由肺及心的过程是逐渐形成的。早期除咳嗽、咳痰外，仅有疲劳或活动后有心悸气短，随着病程的进展，肺气壅塞肿满逐渐加重，叩之膨膨作响，自觉憋闷如塞，心悸气急加重或颜面爪甲发绀；进一步发展可出现颈脉动甚，右胁下症积，下肢浮肿甚至有腹水。病变后期，喘咳上气进一步加重，倚息不能平卧，白粘痰增多或咯黄绿色脓痰，发绀明显，头痛，有时烦躁不安，有时神志模糊，或嗜睡或谵语，或有肉瞤，震颤，抽搐，甚或出现咯血、吐血、便血等。舌质多为暗紫、紫绛，舌下脉络瘀暗增粗。

四 诊断

1.病史

有慢性肺系疾患病史多年，反复发作，病程缠绵，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。

2.诱因

常因外感而诱发，如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。

3.表现

咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。胸廓隆起如桶状，叩之呈过清音，听诊有痰鸣声及湿啰音，心音遥远。病情轻重不一，每因感受外邪加重而致伴有寒热表证。日久可见心脘动悸，面唇发绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、症积、神昏、谵语、痉厥、出血等证。

五 鉴别诊断

肺胀与哮病、喘病均以咳逆上气，喘满为主症，有其类似之处，其区别如下。

1.哮病

是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，且以夜间发作多见；肺胀是包括哮病在内的多种慢性肺系疾病后期转归而成，每次因外感诱发为逐渐加重，经治疗后逐渐缓解，发作时痰瘀痹阻的症状较明显，两病有显著的不同。

2.喘病

是以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。但肺胀由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。

六 辨证施治

1.辨证要点

（1）肺胀的本质  是标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。一般感邪发作时偏于标实，平时偏于本虚。标实为痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。

（2）辨脏腑阴阳  肺胀的早期以气虚或气阴两虚为主，病位在肺脾肾，后期气虚及阳，以肺、肾、心为主，或阴阳两虚。

2.治疗原则

根据标本虚实，分别选用祛邪扶正是本病的治疗原则。一般感邪时偏于邪实，侧重祛邪为主，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺（辛温、辛凉），降气化痰（温化、清化），温阳利水（通阳、淡渗），活血化瘀，甚或开窍、熄风、止血等法。平时偏于正虚，侧重以扶正为主，根据脏腑阴阳的不同，分别以补养心肺，益肾健脾，或气阴兼调，或阴阳兼顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。祛邪与扶正只有主次之分，一般相辅为用。

3.分证论治

（1）风寒内饮  证候：咳逆喘满不得卧，气短气急，咳痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，恶寒，周身酸楚，或有口干不欲饮，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。治则： 温肺散寒，降逆涤痰。主方：小青龙汤。方药：麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、甘草、白芍、五味子。

若咳而上气，喉中如有水鸡声，表寒不著者，可用射干麻黄汤。若饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。

（2）痰热郁肺  证候：咳逆喘息气粗，痰黄或白，黏稠难咯，胸满烦躁，目胀睛突，或发热汗出，或微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。治则：清肺泄热，降逆平喘。主方：越婢加半夏汤。方药：麻黄、石膏、半夏、生姜、甘草、大枣。

若痰热内盛，痰胶黏不易咯出，加鱼腥草、黄芩、瓜蒌皮、贝母、海蛤粉；痰热内盛亦可用桑白皮汤。痰热壅结，便秘腹满者，加大黄、风化硝。痰鸣喘息，不能平卧者，加射干、葶苈子。若痰热伤津，口干舌燥，加花粉、知母、麦冬。

（3）痰瘀阻肺  证候：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲发绀，舌质暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。治则：涤痰祛瘀，泻肺平喘。主方：葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。方药：葶苈子、大枣、桂枝、茯苓、丹皮、赤芍。痰多可加三子养亲汤化痰下气平喘。本证亦可用苏子降气汤加红花、丹参等。若腑气不利，大便不畅者，加大黄、厚朴。

（4）痰蒙神窍  证候：咳逆喘促日重，咳痰不爽，表情淡漠，嗜睡，甚或意识蒙眬，谵妄，烦躁不安，入夜尤甚，昏迷，撮空理线，或肢体困动，抽搐，舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数。治则：涤痰开窍。主方：涤痰汤合安宫牛黄丸或至宝丹。方药：半夏、茯苓、甘草、竹茹、胆南星、橘红、枳实、菖蒲、人参。加安宫牛黄丸或至宝丹清心开窍。若舌苔白腻而有寒象者，以制南星易胆南星，开窍可用苏合香丸。若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥。热结大肠，腑气不通者，加大黄、风化硝，或用凉膈散或增液承气汤。若痰热引动肝风而有抽搐者，加钩藤、全蝎、 羚羊角粉。唇甲发绀，瘀血明者，加红花、桃仁、水蛭。如热伤血络，见皮肤黏膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黄等；如血色晦暗，肢冷，舌淡胖，脉沉微，为阳虚不统，气不摄血者，配温经摄血药，如炮姜、侧柏炭、童便或黄土汤、柏叶汤。

（5）肺肾气虚  证候：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白润，脉沉 细无力。治则：补肺纳肾，降气平喘。主方：补虚汤合参蛤散。方药：人参、黄芪、茯苓、甘草、蛤蚧、五味子、干姜、半夏、厚朴、陈皮。还可加桃仁、川 芎、水蛭。若肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加桂枝、细辛。兼阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹、知母；如见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，脉微欲绝等喘脱危象者，急加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹。另参附、生脉、参麦、参附青注射液也可酌情选用。

（6）阳虚水泛  证候：面浮，下肢肿，甚或一身悉肿，脘痞腹胀，或腹满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咳痰清稀：怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。治则：温阳化饮利水。主方：真武汤合五苓散。方药：附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、白芍。还可加红花、赤芍、泽兰、益母草、北五加皮。

水肿势剧，上渍心肺，心悸喘满，倚息不得卧，咳吐白色泡沫痰涎者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子。