排卵障碍_排卵障碍
一 概述
卵母细胞及包绕它的卵丘颗粒细胞一起排出的过程称排卵（Ovulation）。正常的排卵需要完整的下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的正常功能，其中任何一个环节的功能失调，或器质性病变，都可以造成暂时或长期的卵巢功能障碍，导致排卵异常。包括：①WHO I型排卵障碍：病变在下丘脑或垂体，表现为内源性雌激素水平低落，FSH、LH水平低下。②WHO II型：表现为内源性FSH、LH水平失调，常见于多囊卵巢综合征患者。③WHO III型患者：卵巢功能衰竭，表现为FSH、LH水平升高，雌激素水平低落。
二 病因
排卵障碍的原因包括：①中枢神经系统性无排卵；②下丘脑性无排卵；③垂体性无排卵；④卵巢性无排卵；⑤多囊卵巢综合征；⑥卵泡黄素化不破裂综合征；⑦其他：性腺轴以外的其他内分泌系统如甲状腺、肾上腺皮质功能失调和一些全身性疾病如重度营养不良可影响卵巢功能而导致排卵障碍。
三 临床表现
1.无排卵型功能失调性子宫出血
完全无规律的子宫出血。青春期女性最多见。出血间隔时间可长可短，可从几天到数月，甚至1年以上。出血持续时间亦可长可短，常在生活上某些事件如考试、比赛、剧烈运动等后发生。出血量少时仅点滴出血，多时可有大血块，出现严重贫血，贫血时可伴有头晕、头昏、无力、食欲缺乏、失眠、多梦等。长期出血时因盆腔充血而下腹坠胀，乳房受雌激素影响而胀痛，亦可出现面部与四肢水肿。无排卵的月经或出血前不伴有痛经。
体格检查一般无特殊体征，少数患者可有多毛，提示可能为多囊卵巢综合征（但不能确诊）。盆腔检查均属正常范围，偶可有单侧或双侧卵巢囊性增大。
2.闭经
女孩18岁尚无月经，称为原发闭经，曾有月经而停经6个月经周期以上者，称为继发闭经。
3.不孕
是指正常性生活并未采取避孕措施12个月后未妊娠。排卵障碍或稀发排卵约占女性不孕因素的40%。
四 检查
1.一般检查
若月经周期在26～36天，常提示有排卵，但对于不孕的女性，尚须客观的检查明确是否有排卵。而对于存在异常子宫出血、月经稀发或闭经的患者，通常并不须做具体的检查来明确无排卵的诊断。
2.基础体温测定（BBT）
排卵后产生孕激素可使基础体温上升，典型的黄体期体温上升0.3℃～0.5℃，并可维持12～14天，形成双相体温，说明一般有排卵，若体温在周期后半期无上升则为单相，提示无排卵。当然偶有例外，如卵泡未破而已有黄素化时，虽无排卵但有体温的上升。
3.血清孕激素测定
下次月经开始前一周测定血清孕激素水平可以可靠客观地反映是否排卵，若孕激素≥3ng/ml提示有排卵。
4.阴道B超排卵检测
阴道B超可以检测出直径4mm的卵泡，月经周期第5～7天可检测出一组小卵泡，8～12天发展出优势卵泡，通常只有一个，以后每日以2～3mm速度增大，发育成直径17～18mm的成熟卵泡。在卵泡排出后，观察到原优势卵泡消失或卵泡壁塌陷，可能伴有少量盆腔积液。如果≥2个周期没有优势卵泡、优势卵泡直径<17-18mm、成熟卵泡不破裂等征象持续发生，可考虑为排卵障碍。
5.子宫内膜活检
子宫内膜活检为分泌期子宫内膜提示有排卵，增殖期子宫内膜提示无排卵。临床上除非怀疑有子宫内膜肿瘤或子宫内膜炎，否则不建议行子宫内膜活检术。
五 诊断
从以下几个方面进行诊断：
1.病史
不孕和月经改变的病史对诊断很有帮助。月经周期少于21天、不规则阴道流血、月经稀发，闭经均提示排卵障碍。
2.体格检查
需要做全面的体格检查。注意体型、体态、是否肥胖、第二性征发育情况；有无高雄激素的表现，如痤疮、多毛、溢乳。妇科检查应注意阴毛分布的形态和密度、阴蒂有无肥大、有无外生殖器和子宫畸形、子宫发育情况、卵巢有无增大或肿瘤、有无生殖道或盆腔炎症。
3.下丘脑-垂体-卵巢性腺轴机器相关的内分泌功能检查
（1）性腺轴内分泌激素测定主要测定雌二醇（E2）、孕酮（P）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮（T）、催乳素（PRL）六项。
（2）孕激素、雌激素试验孕激素用于闭经的诊断。
（3）克罗米芬试验。
（4）GnRH兴奋试验。
六 治疗
1.无排卵型功能失调性子宫出血
治疗方案应根据患者年龄、病程、血红蛋白水平、随诊条件等因素全面考虑。总的原则：出血阶段应迅速、有效地止血和纠正贫血。止血后应尽可能明确病因，并进行针对性治疗，选择合适方案控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发症。
药物治疗是一线治疗方法。青春期和育龄期患者以止血、调整周期、促排卵为主进行治疗。绝经过渡期患者以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治疗原则。
(1)止血 ①雌孕激素联合用药：出血量不多时，可于月经第1天口服复发低剂量避孕药共21天，停药7天，共28天为一周期；急性大出血，病情稳定时，可用复方口服避孕药，止血后每3天递减1/3量至每日维持量，共21天停药。②雌激素：适用于青春期急性大量出血，止血后每3天递减1/3量至每日维持量，也可用苯甲酸雌二醇，出血停止后3天开始减量，通常每3天以1/3量递减，从血止日期算起第21天停药。③孕激素：黄体酮每日肌内注射，用药5天；地屈孕酮，用药10天；安宫黄体酮：用药10天。
(2)调整月经周期 ①人工周期：补佳乐，于出血第5日期，每晚一次，连服21天，至服药第11日，每日加用黄体酮注射液肌内注射，两药同时用完，停药3-7日出血，于出血第5天重复用药，联系使用3个周期。②雌、孕激素联合法：于止血周期撤退性出血第5日起用复方口服避孕药，连服21天后撤退出血，连续3个周期为1个疗程。③后半周期疗法：于止血后第15～16天服用甲羟孕酮，连服10天。3个周期为一个疗程。
(3)促进排卵 适用于有生育要求的患者：①氯米芬：于出血第5日起，连续5天，若排卵失败，可重复用药。②绒促性素：与其他促排卵药联用，B超检测卵泡发育接近成熟时，肌内注射以诱发排卵。
2.因排卵障碍导致的闭经的治疗
主要包括：①人工周期疗法，用法同前。②单纯孕激素治疗，用法同后半周期疗法。
因排卵障碍导致的不孕：①WHO I型排卵障碍：病变在下丘脑，应脉冲式给予GnRH诱导排卵；病变在垂体：应给予含有LH的促性腺激素诱导排卵。②WHO II型排卵障碍：氯米芬促排卵，用法同前；二甲双胍口服；卵巢打孔。③其他原因引起的排卵障碍：专科治疗基础疾病，如高催乳素血症、甲状腺疾病、肾上腺疾病，扔无排卵，可用促排卵药物诱导排卵。
