品行障碍_Pin Xing Zhang Ai
一 概述
品行障碍指18岁以下儿童青少年期出现的持久性反社会型行为、攻击性行为和对立违抗行为。这些异常行为严重违反了相应年龄的社会规范，与正常儿童的调皮和青少年的逆反行为相比更为严重。国内调查发现患病率1.45%～7.35%，男性高于女性，男女之比为9：1，患病高峰年龄为13岁。英国调查显示，10～11岁儿童中患病率约为4%。美国18岁以下人群中男性患病率为6%～16%，女性患病率2%～9%，城市患病率高于农村。
二 病因
品行障碍由生物学因素、家庭因素和社会环境因素相互作用所致。
1.生物学因素
对双生子的研究发现反社会行为在单卵双生子中的同病率高于双卵双生子，寄养子研究发现若亲生父母有违法或犯罪，孩子寄养到社会经济地位低下的家庭或由自己抚养，孩子反社会型行为出现率高。若亲生父母之一有犯罪史，被寄养孩子的犯罪危险性是其他人群的1.9倍。雄性激素水平高的男性儿童出现攻击和破坏行为的倾向增加。中枢5-HT水平降低的个体对冲动的控制力下降，容易出现违抗和攻击行为。智商低、围生期并发症等因素也与品行障碍的发生有关。
2.家庭因素
不良的家庭因素是品行障碍的重要病因。这些因素包括：父母患精神疾病，物质依赖、精神发育迟滞；父母与子女之间缺乏亲密的感情联系，对待孩子冷漠或忽视、挑剔、粗暴，甚至虐待孩子，或者对孩子过分放纵，不予管教；父母之间不和睦，经常吵架或打斗，分居或离异；父母有违法犯罪行为。
3.社会环境因素
经常接触暴力或黄色媒体宣传，接受周围人不正确的道德观和价值观，结交有抽烟、酗酒、打架、斗殴、敲诈、欺骗、偷窃等行为的同伴等都与品行障碍的发生有关。
三 临床表现
1.反社会性行为
指一些不符合道德规范及社会准则的行为表现，如多次在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财；勒索或抢劫他人钱财或入室抢劫；强迫与他人发生性关系或猥亵行为；对他人进行躯体虐待（如捆绑、刀割、针刺、烧烫等）；持凶器故意伤害他人；故意纵火；经常说谎逃学，擅自离家出走或逃跑；不顾父母的禁令常夜不归宿；参与社会上不良团伙一起干坏事、故意破坏他人财物或公共财物。
2.攻击性行为
攻击他人或动物，伤害、殴打、威胁、恐吓他人；虐待小动物或比他（她）小的儿童或残疾儿童；使用刀、枪、棍、棒、石块等硬物或器械造成他人躯体的伤害，男孩多表现为躯体性攻击；女孩多表现为言语性攻击，如咒骂、侮辱等；抢劫钱财，年少时表现为抢劫、敲诈同学，年龄大些后或几个人一伙共同抢劫路人、武装抢劫等；男性在不良因素的影响下可向女性发生性攻击，强迫他人与自己发生性行为。女性可因与异性发生性关系而获得满足自己的私欲，甚至走上卖淫的道路。
3.对立违抗性行为
指对成人，特别是家长所采取的明显的不服从违抗或挑衅行为，多见于10岁以下儿童，表现为经常说谎（不是为了逃避惩罚）、偷窃、逃学、易暴怒好发脾气，常怨恨他人，怀恨在心或存心报复，破坏公共设施；常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期严重地不服从；常因自己的过失或不当行为而责怪他人；常与人争吵，常与父母或老师对抗；经常故意干扰别人；常违反集体纪律不接受批评。
4.合并问题
常合并多动症、情绪抑郁或焦虑、情绪不稳定或易激惹，也可伴有发育障碍，如语言表达和接受能力差、阅读困难、运动不协调、智商偏低等。品行障碍患者一般以自我为中心，好指责或支配别人，故意招人注意，为自己的错误辩护，自私自利，缺乏同情心。
四 检查
本病目前尚无特异性实验室检查，当出现其他病症，如感染等，实验室检查显示其他病症的阳性结果。
五 诊断
只要根据儿童行为紊乱的特点品行障碍的诊断并不困难,若患者同时具有反社会性行为、攻击性行为和对立违抗性行为的临床表现持续半年以上，并且严重影响了同伴、师生、亲子关系或学业可诊断为反社会性品行障碍。若患者在10岁以下仅表现有对立违抗性行为，而没有反社会性行为和攻击性行为，则诊断为对立违抗性障碍。
六 鉴别诊断
1.注意缺陷多动障碍（ADHD）
ADHD患者由于多动和冲动，常发生与同伴间的打斗与纠纷、不遵守学校纪律等问题，也可能因受挫折而出现反抗和攻击性言语。但多动症患者同时具有明显的注意缺陷，经过中枢神经兴奋剂治疗后症状能够改善，以此与品行障碍相鉴别。若多动症患者合并品行障碍的临床表现，则应当做出两种诊断。
2.心境障碍
心境障碍在躁狂或抑郁的发作期，都可能出现攻击破坏或对抗行为，但患者具备明显的情绪高涨或情绪低落行为异常只是临床表现的一个方面，经过相应药物治疗症状能全部消失。
3.儿童精神分裂症
儿童精神分裂症患者在病前、病初和病后可以出现行为问题，但这仅仅是临床表现的一部分，患者还具备精神分裂症的基本症状，如幻觉、妄想、思维障碍、感知觉障碍和语言异常等，经过抗精神病药物治疗，包括行为在内的各种症状均会减轻或完全消失。
4.精神发育迟滞
由于智力低下患者思维及判断能力差也容易出现攻击性行为，可能发生一些违法和对立违抗行为。但是，精神发育迟滞患者智力低下、社会适应能力差，以此可与品行障碍相鉴别。若患者两类问题同时存在，且行为问题的严重程度不能完全归于智力低下所致，则应诊断为精神发育迟滞合并品行障碍。
5.脑器质性精神障碍
脑器质性精神障碍由于脑组织损伤、脑功能受损可能会出现行为障碍。而脑外伤、癫痫等都可以出现攻击性行为或反社会行为，如冲动、伤人、毁物、难以管理等。一些患者也可以出现说谎、盗窃和性攻击等类似于品行障碍的表现，但依其有脑损害的病史和神经系统的阳性体征可与品行障碍鉴别。
七 治疗
品行障碍以心理治疗为主,必要时短暂药物治疗。具体治疗方法如下：
1.家庭治疗
家庭治疗必须取得父母的积极参加和合作才能得以实现,并取得成效。家庭治疗围绕以下内容进行：协调家庭成员之间,特别是亲子间的关系；纠正父母对子女不良行为采用的熟视无睹或严厉惩罚的处理方式；训练父母学习用适当的方法与子女进行交流,用讨论和协商的方法,正面行为强化辅以轻度惩罚的方法对子女进行教育，减少家庭内的生活事件及父母自己的不良行为。
2.行为治疗
主要针对患者进行，根据患者的年龄和临床表现，可选用阳性强化法、消退法和游戏疗法等。治疗目的逐渐消除不良行为，建立正常的行为模式，促进社会适应行为的发展。
3.认知疗法
重点在于帮助患者发现自己的问题、分析原因，考虑后果，并找到解决问题的方法。
4.药物治疗
品行障碍尚无特殊药物治疗，可视具体情况分别给予对症治疗。冲动、攻击性行为严重者选用小剂量氯丙嗪、氟哌啶醇、卡马西平等药物。合并注意缺陷多动障碍者可选用哌甲酯、托莫西汀等药物。对伴有抑郁焦虑者可服用抗抑郁药与抗焦虑药物。
八 预防
由于少年品行障碍特别是少年犯罪，是一个复杂的涉及广泛内容的社会历史问题，并非单纯的医疗问题，预防品行障碍的发生、发展十分必要。戒除不良家庭因素，远离容易导致或加重品行障碍的社会因素是关键。
