糖尿病性肾病_Tang Niao Bing Xing Shen Bing

一 概述

糖尿病性肾病是糖尿病患者最重要的微血管慢性并发症之一，其中最特征性的是糖尿病肾小球硬化症。此外，糖尿病尚可导致肾动脉和肾小动脉硬化和使泌尿道感染及造影剂性肾病等发生的机会明显增加。

二 病因

1.肾血流动力学异常

2.高血糖

3.遗传因素

4.高血压

三 临床表现

1.蛋白尿

早期糖尿病性肾病无临床蛋白尿，只有用敏感方法才能检测出微量蛋白尿。临床糖尿病性肾病早期惟一的表现为蛋白尿，蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。

2.水肿

糖尿病性肾病早期一般没有水肿，少数患者在血浆蛋白降低前，可有轻度水肿。若大量蛋白尿，血浆蛋白低下，水肿加重，多为疾病进展至晚期表现。

3.高血压

在1型无肾病的糖尿病患者中高血压患病率较正常人并不增加，2型糖尿病患者伴高血压较多，但若出现蛋白尿时高血压比例也升高，在有肾病综合征时患者伴有高血压，此高血压大多为中度，少数为重度。

4.肾衰竭

糖尿病性肾病进展快慢有很大的差异。有的患者轻度蛋白尿可持续多年，但肾功能正常，有的患者尿蛋白很少，可快速发展出现肾病综合征，肾功能逐渐恶化，最终出现尿毒症。

5.贫血

有明显氮质血症的患者，可有轻度的贫血。

6.其他

脏器并发症表现，心血管病变如心力衰竭、心肌梗死。神经病变如周围神经病变。累及自主神经时可出现神经源性膀胱。视网膜病变，糖尿病性肾病严重时几乎100%合并视网膜病变，但有严重视网膜病变者不一定有明显的肾脏病变。当糖尿病性肾病进展时，视网膜病变常加速恶化。

四 检查

1.肾功能和尿白蛋白检测

糖尿病性肾病的功能变化和结构变化相平行，早期肾血浆流量增加，肾小球的滤过率增高，晚期下降。尿白蛋白在糖尿病性肾病Ⅲ期开始增加。

2.尿液的检查与肾功能检查

（1）肾组织学检查  肾脏组织学检查是诊断糖尿病性肾病的重要手段。

（2）眼底检查  糖尿病视网膜病变是糖尿病微血管病变的一部分，常和糖尿病性肾病同时存在，所以一旦发现视网膜病变就要警惕肾脏微血管病变的存在。

（3）肾脏形态学的检查  糖尿病性肾病早期肾脏体积增大、重量增加。

五 诊断

1.早期糖尿病性肾病的诊断

主要根据尿微量白蛋白排泄率的增加（正常＜20μg/min，＜30mg/24h）。诊断要求6个月内连续尿检查有2次微量白蛋白排泄率＞20μg/min，但＜200μg/min（即在30～300mg/24h之间），同时应排除其他可能引起其增加的原因，如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加等。

2.糖尿病性肾病的诊断依据

有糖尿病病史；除外其他原因的间歇性或持续性临床蛋白尿（尿蛋白阳性）；可伴有肾功能不全；伴发视网膜病变；肾活检证实，一般只有当诊断确有疑问时方宜进行。

六 治疗

1.内科治疗

（1）对糖尿病的治疗  高血糖是导致糖尿病肾病的主要因素，美国糖尿病控制与合并症试验研究（DCCT）和英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）结果，均表明严格控制高血糖能够降低糖尿病性肾病的发生。

（2）抗高血压治疗  高血压是加速糖尿病性肾病进展的重要因素。糖尿病伴微量白蛋白尿者其高血压的发生率明显高于同年龄和性别组的正常人。因此，应力争将血压控制在140/90mmHg以下。

2.透析治疗

对终末期糖尿病性肾病目前比较理想的治疗措施是同时进行胰、肾移植，但限于各种条件只有很少的患者能得到这种治疗，而多数终末期糖尿病性肾病患者，只能接受透析治疗以延长生命。糖尿病性肾病透析治疗主要有2种方式，即长期血透和不卧床持续腹膜透析（CAPD）。

3.肾或胰-肾联合移植

对终末期糖尿病性肾病患者，肾移植是目前有效的治疗方法。