皮痹_Pi Bi

一 概述

皮痹，名中医病证。以局部或全身皮肤进行性肿硬、萎缩，严重者可累及脏腑为主要表现的痹病类疾病。出《素问·痹论》。《张氏医通》卷六：“皮痹者，即寒痹也。邪在皮毛，瘾疹风疮，搔之不痛，初起皮中如虫行状。”多因脾肾阳虚，卫不能外固，风寒湿邪乘虚郁留，经络气血痹阻，营卫失调而成。治宜温经助阳，祛风散寒，调合营卫。

二 病因病机

外邪侵袭是皮痹的主要病因，其中以风寒湿邪为主，即所谓“感于三气则为皮痹”。脏腑失调则是皮痹的内在因素。饮食劳倦损伤脾胃，气血化源不足，皮肤失荣；先天禀赋不足或房劳伤肾，肾阳虚则皮肤无以温煦，肾阴虚则皮肤无以濡润，均能诱发皮痹，或使皮痹加重。外邪留滞皮肤，或气虚阳虚，使气血津液运行障碍，进而形成痰浊瘀血，痰浊瘀血阻滞于皮肤是皮痹的继发因素。总之，外邪侵袭、痰浊瘀血以及气血阴阳的不足，皮肤之经络瘀阻，皮肤失养是皮痹的基本病机，其中痰瘀病机常可贯穿本病的始终。

三 临床表现

皮痹是以皮肤浮肿，继之皮肤变硬、萎缩为主要症状，是五体痹之一。皮痹临床上除有皮肤损害的表现外，还常伴有肌肉、关节及脏腑功能失调的症状。本病发病年龄以20～50岁为多，女性多于男性。

本病临床表现轻重程度有很大差异。轻者皮肤病变局限，皮肤呈片状、点状或条状损害，皮肤颜色呈淡紫色或似象牙色，继之变硬、萎缩。重者皮肤病变广泛，四肢、胸颈、面部皮肤均可累及，皮肤坚硬如革，表面有蜡样光泽，不能捏起，手指伸屈受限，面无表情，张口不利，眼睑不和，胸背如裹，后期皮肤萎缩变薄。若累及脏腑可见吞咽困难、腹胀纳呆、胸闷气短、心悸心痛等症。

四 检查

  检测抗PM-1抗体、抗Sm抗体、抗核仁抗体、抗心磷脂抗体、抗着丝点抗体、狼疮细胞、类风湿因子、淋巴细胞转化率。

五 诊断

皮痹的临床表现轻重差异很大，皮痹的不同阶段表现也殊异。皮痹中晚期临床症状典型，诊断并不困难。皮痹初发，症状不典型，诊断有一定困难，需仔细检查，全面分析，才能确诊。

1．本病好发于中青年，女性多于男性。

2．发病前有劳累或触冒寒湿史。

3．皮损开始多见于手、足、面部，逐渐发展至上肢、颈部或胸背部，亦有首发于胸背部，渐及颈、面部及四肢者，可发于一处，亦可发于多处。皮肤损害呈斑片状、点状、条状。重者皮肤呈弥漫性损害。

4．皮损的特点：早期可见皮肤水肿，皮紧而硬，皮肤呈淡红、紫红、淡黄或苍白色，继之皮肤坚硬如革，皮肤紧张而有光泽，或皮肤色暗滞，紧而不能用手捏起。皮痹在手则手指屈伸不利；在面则面无表情、张口困难、眼睑不合、口唇变薄、鼻尖耳薄、偏侧面瘦；在胸则状如披甲、紧束如裹等。疾病晚期则皮肤萎缩而薄，毛发脱落，肌肉消瘦若无，皮肤紧贴于骨。

5．初起可有发热，恶寒、头痛、关节酸痛，其后可见纳少腹胀、气短心悸、月经不调、遗精阳痿等全身症状。

6．本病深入脏腑可见各脏腑的病症，入于肺则见胸闷、气喘，入于脾胃则见吞咽困难、腹胀呕吐，入于心则见心悸心痛等。

7．参考指标：实验室检查多见抗核抗体阳性，部分患者类风湿因子阳性，免疫球蛋白IgG显著增高，IgA、IgM也可增高。血沉可明显增快。皮肤活检为胶原纤维肿胀或纤维化。累及心者，心电图可见PR、QRS、QT间期延长，ST段及T波异常。累及消化道者，食道x线检查可见食管狭窄，或食管下端扩张，食管蠕动减弱或消失。

六 辨证施治

1.寒湿痹阻证

证候：皮肤紧张而肿，或略高于正常皮肤；皮肤不温，肢冷恶寒，遇寒加重，遇热减轻，肤色淡黄，关节冷痛，肢节屈伸不利，常伴有口淡不渴、舌淡苔白、脉紧等。皮肤紧张略有肿胀、肤冷肢寒、舌淡苔白为本证的辨证要点。治则：祛风散寒，除湿通络。主方：独活寄生汤加减。方药：独活、羌活、桑寄生、秦艽、川芎、当归、杭白芍、桂枝、制附片、细辛、丝瓜络。

若舌苔厚腻湿胜者，加苡仁、苍术；皮肤晦暗者加丹参；关节疼痛者加威灵仙、海风藤。

2.湿热痹阻证

证候：皮肤紧张而肿，肤色略红或紫红，触之而热，或皮肤疼痛。身热不渴，大便干，小便短赤，舌红苔黄厚腻，脉滑数有力。皮肤紧张红肿而热、身热、舌红苔黄腻是本证的辨证要点。治则：清热除湿，佐以通络。主方：二妙丸合宣痹汤加减。方药：黄柏、苍术、牛膝、苡仁、苦参、连翘、知母、蚕砂、滑石、甘草。

发热者加柴胡、黄芩；肢体疼痛者加忍冬藤；口渴加天花粉；舌体暗红加川芎、丹参。

3.气血亏虚证

证候：皮肤紧硬，肤色淡黄，局部毛发稀疏或全无；或皮肤萎缩而薄，肌肉削瘦，肌肤麻木不仁；周身乏力，头晕目眩，声怯气短，面色不华，爪甲不荣，唇舌色淡，舌有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。皮肤硬而薄、以及全身气血不足诸症为本证辨证要点。治则：益气养血，佐以通络。主方：黄芪桂枝五物汤加减。方药：黄芪、桂枝、芍药、当归、川芎、鸡血藤、生姜、大枣。

头晕目眩者加柴胡、升麻；肌肤麻木者加丝瓜络；肌肉削瘦明显加山药；纳少加炒山楂、炒麦芽；不寐加炒枣仁、首乌藤。

4.痰阻血瘀证

证候：皮肤坚硬如革，捏之不起，肤色暗滞，肌肉削瘦，关节疼痛强直或畸形，屈伸不利，胸背紧束，转侧仰俯不便，吞咽困难，胸痹心痛，妇女月经不调，舌质暗，有瘀斑、瘀点，苔厚腻，脉滑细。皮肤坚硬如革、捏之不起、肤色暗滞、舌暗等为本证辨证要点。治则：活血化瘀，祛痰通络。主方：身痛逐瘀汤合二陈汤加减。方药：地龙、穿山甲、丹参、桃仁、红花、川芎、当归、羌活、陈皮、半夏、浙贝母。

若关节痛甚加用青风藤；肢冷肤寒者加制附片、桂枝；肌肉削瘦者加黄芪、山药；吞咽困难者加苏梗、枳壳；胸痹心痛加薤白、元胡。

5.脾肾阳虚证

证候：皮肤坚硬，皮薄如纸，肌肉削瘦，精神倦怠，毛发脱落，肢冷形寒，面色晄白，腹痛泄泻，腰膝酸软，舌质淡，舌体胖，苔白脉沉细无力。皮肤坚硬而薄、肌肉削瘦、肢冷肤寒是本证的辨证要点。治则：补益脾肾，温阳散寒。主方：右归饮合理中汤加减。方药：熟地、山萸肉、山药、制附片、肉桂、干姜、党参、白术、枸杞子、鹿角霜、巴戟天、淫羊藿。

肌肉削瘦明显者加黄芪、当归；皮肤颜色暗滞，或舌暗有瘀斑者，加赤芍、丹参；纳少者加炒山楂；大便溏泻者加苡仁、莲子肉；腹胀者加厚朴、木香；关节痛甚者加乌梢蛇、威灵仙。