工业毒物中毒性周围神经病_Gong Ye Du Wu Zhong Du Xing Zhou Wei Shen Jing Bing

一 概述

许多工业生产中的原料，中间产物和最终产品对人体具有毒性，称为工业毒物。其中有些可选择性地损害周围神经，引起中毒性周围神经病。在工业毒物的生产、运输、保管和使用过程中，由于防护不当，可通过呼吸道和皮肤吸收毒物，造成所谓工业毒物中毒性周围神经病。

二 病因

能引起周围神经病的工业毒物的种类很多，主要包括以下几类：①金属和类金属类，如铅，铋、锑、铊，汞、砷及其化合物；②有机溶剂或有机化合物，如苯，汽油、甲醇、正己烷，甲基正丁基酮、二硫化碳、三硝基苯酚，四氯化碳、三氯乙烯、氯丙烯，溴甲烷；③高分子聚合物，如氯乙烯，苯乙烯、丙烯酰胺、丁二烯；④窒息性气体，如一氧化碳；⑤农药，如有机磷，氨基甲酸酯类。

除极少数工业毒物如六氯酚主要损害施万（雪旺）细胞，引起脱髓鞘周围神经病外，绝大多数工业毒物中毒所引起的周围神经损害为轴突变性。

三 临床表现

1.周围神经病表现

工业毒物引起的周围神经病的发病多缓慢隐袭，少数为急性起病（如铊中毒），还有一些毒物在急性中毒时不出现周围神经损害的临床表现，而在1～8周后的中毒恢复期，出现多发性周围神经病的症状和体征，称为迟发性周围神经病，主要见于多种有机磷农药和三氧化二砷中毒。

工业毒物慢性中毒引起的周围神经病，多在接触毒物一定时间后，出现四肢远端对称性运动感觉神经病。表现为手足麻木、发凉，四肢呈手套袜套样的感觉减退。急性铊或砷中毒及有机磷中毒后迟发性周围神经病，可有显著的肢体疼痛和痛觉过敏，运动可同时受累，表现为肢体远端肌力减退，肌肉萎缩和足下垂，跟腱反射减低或消失。

有一些工业毒物引起的周围神经病，因其对神经的损害有一定的选择性，临床表现具有某些特征。如丙烯酰胺中毒，肢体远端的帕氏小体和肌梭内螺旋神经末梢受累较早，因此震动觉和跟腱反射早期即消失；氯丙烯中毒神经病时，有明显的肢体远端痛觉和触觉障碍，而位置觉保存完好；二甲基氨基丙氰中毒时，选择性损害支配膀胱的神经而导致尿潴留；铊中毒时不仅出现四肢多发性神经病，而且出现视、动眼、三叉和面神经等多发性脑神经损害，临床出现眼睑下垂，复视和面肌麻痹等。

2.常见工业毒物中毒性周围神经病

（1）砷中毒  砷中毒性周围神经病较少见，见于工业中毒。急性中毒1～3周后常出现多发性神经病，有四肢疼痛或根痛，痛觉过敏或减退，深感觉减退，手足瘫痪和肌萎缩等，有类似GBS的表现，之前有严重胃肠道反应，肾和肝衰竭。严重者可有砷性脑病、昏迷、抽搐等。长期接触砷作业的工人或口服含砷药物或地方性砷中毒常为慢性中毒，临床症状缓慢进展，感觉和运动都受累。表现为双下肢疼痛及四肢远端感觉障碍，如手套、袜子样感觉减退，逐渐发展至双下肢乏力、腱反射消失。如果是食用砷复合物中毒者，胃肠道症状出现于周围神经病之前。患者指甲变脆，出现白色横纹即砷线（Mees线），尿液和头发中砷排出量都明显增多。

（2）铅中毒  铅可通过皮肤、呼吸道及消化道进入人体，常为职业性。近来本病已非常少见。铅中毒性周围神经病的临床表现以运动障碍为主，上肢桡神经受损害症状尤为明显，表现为垂腕及伸指不能，之后其他神经也可受累，下肢可出现垂足。感觉障碍少见，可表现为对称性多发性神经炎或单一性如腓神经炎等。

（3）汞中毒  常见于电子化学工业和制药业，汞分无机汞（元素汞或汞盐）和有机汞两种形式，中毒时所引起的临床表现明显不同，有机汞（如甲基汞）中毒主要损伤中枢神经系统，累及大脑皮质和小脑，周围神经的损害主要在后根节，前根不受累，临床表现为语言障碍，共济失调，管状视野，听力障碍和严重的精神症状，感觉障碍表现为口周，舌和四肢远端麻木。元素汞中毒主要以周围神经损害为主，其特点为肌无力和肌萎缩症状明显重于感觉症状，四肢反射对称、活跃，有手抖、舌抖和睑震颤，有时易与ALS混淆。

（4）铊中毒  金属铊及其化合物为强烈的神经毒物，其可溶性化合物可经消化道、呼吸道、皮肤吸收而致病或致死。铊中毒主要症状为神经系统和消化系统症状以及脱发，急性铊中毒多为误服或食用被铊污染的水或食物引起，临床除了出现腹痛、腹泻、呕吐等急性消化道症状外，经4天左右，出现视、动眼、三叉和面神经等多发性脑神经损害及四肢多发性神经病，主要表现为类GBS周围神经病或痛性周围神经病，四肢针刺样、烧灼样疼痛，有时有蚁走感，从足趾或脚底开始，向近心端发展，有肌无力、肌张力低、腱反射减弱。严重者有膈肌和呼吸肌的疼痛和麻痹，可致呼吸困难或停止。慢性铊中毒初发病时症状欠典型，有类似神经症和不典型周围神经病表现，以后主要症状有肢体感觉和运动障碍，特点为痛觉过敏，后期有肌肉萎缩，另有指甲白色横纹、毛发脱落。

（5）有机磷中毒  有机磷中毒后迟发性神经病是严重的中毒性神经病，可致永久性肢体瘫痪，本病一般发生于急性有机磷中毒后8～14天，表现为腓肠肌痉挛性疼痛，四肢远端手套袜套样的感觉障碍，并逐渐向近端发展，可同时伴有四肢远端无力，步态不稳和下肢瘫痪，病情严重时可累及上肢，出现垂足，垂腕，跟腱反射消失，个别患者可有锥体束受累。

四 检查

1.实验室检查

（1）毒物检查  对可疑患者的血、尿、呕吐物以及毛发内重金属（铅、铋、锑、铊、汞、砷及其化合物）及其他类型毒物含量的检测。

（2）其他血液检查  包括肝功、肾功、血沉等进行常规检查；风湿系列免疫球蛋白电泳等与自身免疫有关的血清学检查。

2.其他辅助检查

（1）肌电图检查。

（2）神经电生理检查。

（3）必要时组织活检（包括皮肤、腓肠神经、肌肉和肾脏），与其他感觉性周围神经病进行鉴别。

五 诊断

应对工业中毒的毒物进行确诊。根据临床表现，特别是四肢感觉、运动及反射受损的体征，结合神经肌电图检查，周围神经病的诊断一般不困难。其诊断意义在于病因学的鉴别，即需要详细了解职业史，包括接触毒物的种类、时间、浓度、周围神经症状的出现和毒物接触时间的关系，同车间或同工种是否有类似表现的患者；对生产环境中的毒物及患者的血、尿及呕吐物中的毒物或代谢物进行检测，同时排除其他非工业毒物所致的周围神经病，才能明确病因诊断。

铅中毒的诊断依靠接触史，临床表现有腹痛、贫血和周围神经病，血铅含量超过70mg/dL，齿龈中有黑色铅线等。铊中毒的诊断主要根据接触史、有多发性周围神经病、腹痛、脱发、指甲白色横纹和血、尿铊含量的测定。

六 治疗

急性中毒者，可按一般急救原则处理，口服毒物可用催吐、洗胃和导泻，注意水、电解质平衡。慢性中毒者，主要是驱除毒物治疗。①铅中毒治疗上首先是停止与铅继续接触并可用二巯丁二酸钠、依地酸钙钠、二巯丙磺钠等驱铅，并大量应用B族维生素；②砷中毒可用二巯丙醇（BAL）排砷，也可用青霉胺治疗；③铊中毒治疗原则是立即停止接触毒物，并加快毒物排泄。具体方法包括应用解毒剂，如普鲁士蓝、氯化钾；持续性血液滤过和血液透析；给予巯基类药物如二巯基丁二酸钠、还原性谷胱甘肽等络合剂等。

除此之外，绝大多数工业毒物缺乏有效的促排剂或解毒药。应用大剂量的B族维生素、三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A和肌苷对神经组织的修复和功能重建具有促进作用。