脂蛋白肾病_Zhi Dan Bai Shen Bing

一 概述

脂蛋白肾病是一种近年来新认识的肾小球疾病，其病理特征为肾小球毛细血管襻腔中存在脂蛋白栓子，肾外无脂蛋白栓塞表现。实验室检查类似于Ⅲ型高脂血症，血浆载脂蛋白E（ApoE）升高。

二 病因

遗传学研究表明，该病呈散发性或家族性聚集，脂蛋白肾病患者绝大多数为亚裔人群。目前研究结果显示ApoE基因突变是脂蛋白肾病的始发因素。

三 临床表现和病理学改变

脂蛋白肾病主要累及肾脏，且以肾小球受损为主。几乎全部患者均存在不同程度蛋白尿，有的逐渐进展为肾病范围的蛋白尿，少数病例同时伴有镜下血尿。尽管该病患者血浆胆固醇、三酰甘油及中间密度脂蛋白升高，类似于Ⅲ型高脂蛋白血症，但常无脂质全身沉积的症状，如快速进展的动脉硬化、黄瘤症和早发的心肌梗死等。脂蛋白不在肾外形成栓塞。多数患者表现为对糖皮质激素治疗呈抵抗，缓慢进展为肾功能衰竭。

对于病理上有特征性的形态学改变—光镜下高度扩张的毛细血管襻，内含层状改变的“栓子”的肾脏病患者，应高度注意是否存在脂蛋白肾病，若组织化学染色脂蛋白阳性，电镜下证实有脂蛋白栓塞，结合脂代谢异常的实验证据，脂蛋白肾病的诊断可以确立。

四 检查

1.尿液检查

全部患者均有不同程度的蛋白尿，1g～3g/24小时，有镜下血尿。

2.血液检查

患者都存在不同程度的高脂血症，中间密度脂蛋白升高，载脂蛋白E（ApoE）则显著升高。

3.肾活检病理学改变

（1）光镜

光镜下特征性的病变为肾小球毛细血管腔高度扩张，腔内为大量淡染、网状物质所填充，毛细血管呈气球样改变。有人称为毛细血管瘤样扩张。

（2）电镜

表现为毛细血管明显扩张，腔内充满大量大小不等及电子密度不一的颗粒，这些颗粒可呈条纹状排列，类似指纹结构。也有腔内填充物质为大小不等的空泡结构，常成簇状或层状排列。腔内红细胞及内皮细胞被挤压于脂蛋白血栓样物质与毛细血管壁之间。系膜区早期仅表现为轻度增生，病变进展时，系膜区明显增宽，系膜细胞及系膜基质增生，有时可出现系膜插入、系膜溶解等改变。肾小球基底膜未见增厚、致密物沉积。

（3）免疫荧光

常规免疫荧光染色如IgG、IgA、IgM、C1q、Fg染色无特征性改变。采用针对脂蛋白及载脂蛋白的单克隆抗体染色发现肾小球毛细血管腔内有β脂蛋白及ApoE的沉积。此外，系膜区也可见少量散在的细颗粒状载脂蛋白沉积。α脂蛋白染色阴性。

五 诊断

脂蛋白肾病的诊断主要依靠肾活检的特殊的病理表现：光镜下肾小球毛细血管腔高度扩张，扩张的管腔内充填无定形或网状的栓塞样物质，油红O染色阳性；免疫荧光显示管腔内栓塞样物质ApoE和ApoB阳性；电镜下可见呈条纹状，充满大小不等、电子密度不一的脂蛋白栓塞。

六 治疗

脂蛋白肾病尚无满意的治疗措施。有关肾病综合征的传统治疗方案，如糖皮质激素、免疫抑制药及抗凝药物等均无显著的疗效，甚至有加重肾脏病变的可能。治疗试验表明，降脂药如普罗布考，可有效地改善高脂血症，但对减轻蛋白尿排泄的效果不肯定。血浆置换也是可推荐的方法之一，研究认为此法可缓解高脂血症、蛋白尿，其疗效仍不能肯定。既使进行肾移植手术，移植肾仍可出现脂蛋白肾病的再发。

七 预后

由于该病1990年左右才发现，尚难确定其自然病程及预后。从资料看，预后似乎并不理想，至今40余例患者中约1/2患者进入终未期肾衰，发生时间长短不一，1～27年均有发生。