急性胆囊炎_Ji Xing Dan Nang Yan
一 概述
急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症；其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直。约95%的病人合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；5%的病人未合并胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。
二 病因
1.机械性炎症
由于胆囊腔内压力升高，使胆囊壁及黏膜受压缺血引起；
2.化学性炎症
磷脂酶作用于胆汁内的卵磷脂，产生溶血卵磷脂，产生化学炎症；
3.细菌性炎症
由大肠杆菌、克雷伯杆菌属、链球菌、葡萄球菌等积存于胆囊内，发生细菌性炎症。细菌性炎症占急性胆囊炎的50%～80%。
三 临床表现
1.症状
主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。患者常首先出现右上腹痛，向右肩背部放散，疼痛呈持续性，阵发性加剧，可伴随有恶心、呕吐。呕吐物为胃、十二指肠内容物。后期表现发热，多为低热，寒战、高热不常见，早期多无黄疸，当胆管并发炎症或炎症导致肝门淋巴结肿大时，可出现黄疸。
2.体征
局部体征表现为患者右上腹有压痛，约25%的患者可触及肿大胆囊，患者在深吸气或咳嗽时，放于右肋下的手指会触到肿大的胆囊，患者会因疼痛突然终止吸气（murphy征），右上腹有压痛、肌紧张及反跳痛，当胆囊穿孔后会出现全腹的炎症；全身检查患者可出现巩膜黄染，有体温升高，脉搏加快，呼吸加快，血压下降等，如出现胆囊穿孔，炎症加重时，可表现感染性休克。
四 检查
1.实验室检查
（1）白细胞总数及中性粒细胞约80%患者白细胞计数增高，平均在（10～15）×109/L，其升高的程度和病变严重程度及有无并发症有关，若白细胞总数在20×109/L以上时，应考虑有胆囊坏死或穿孔存在。
（2）血清总胆红素临床上约10%病人有黄疸，但血清总胆红素增高者约25%，单纯急性胆囊炎病人血清总胆红素一般不超过34µmol/L，若超过85.5µmol/L时应考虑有胆总管结石并存；当合并有急性胰腺炎时，血，尿淀粉酶含量亦增高。
（3）血清转氨酶40%左右的病人血清转氨酶不正常，但多数在400U以下，很少高达急性肝炎时所增高的水平。
2.影像学检查
（1）B型超声 B超是急性胆囊炎快速简便的非创伤检查手段，其主要声像图特征为：①胆囊的长径和宽径可正常或稍大，由于张力增高常呈椭圆形；②胆囊壁增厚，轮廓模糊；有时多数呈双环状，其厚度大于3mm；③胆囊内容物透声性降低，出现雾状散在的回声光点；④胆囊下缘的增强效应减弱或消失。
（2）X线检查 近20%的急性胆囊结石可以在X线平片中显影，化脓性胆囊炎或胆囊积液，也可显示出肿大的胆囊或炎性组织包块阴影。
（3）CT检查 B超检查有时能替代CT，但有并发症而不能确诊的病人必须行CT检查，CT可显示胆囊壁增厚超过3mm，若胆囊结石嵌顿于胆囊管导致胆囊显著增大，胆囊浆膜下层周围组织和脂肪因继发性水肿而呈低密度环，胆囊穿孔可见胆囊窝部呈液平脓肿，如胆囊壁或胆囊内显有气泡，提示“气肿性胆囊炎”，这种病人胆囊往往已坏疽，增强扫描时，炎性胆囊壁密度明显增强。
五 诊断
对有右上腹突发性疼痛，并向右肩背部放射，伴有发热，恶心，呕吐，体检右上腹压痛和肌卫，Murphy征阳性，白细胞计数增高，B超示胆囊壁水肿，即可确诊为本病，如以往有胆绞痛病史，则可有助于确诊。需要指出的是，15%～20%的病例其临床表现较轻，或症状发生后随即有所缓解，但实际病情仍在进展时，可增加诊断上的困难。
六 鉴别诊断
1.十二指肠溃疡穿孔
多数病人有溃疡病史，其腹痛程度较剧烈，呈连续的刀割样痛，有时可致患者于休克状态，腹壁强直显著，常呈“板样”，压痛，反跳痛明显；肠鸣音消失；腹部X线检查可发现膈下有游离气体，惟少数病例无典型溃疡病史，穿孔较小或慢性穿孔者病状不典型，可造成诊断上的困难。
2.急性胰腺炎
腹痛多位于上腹正中或偏左，体征不如急性胆囊炎明显，Murphy征阴性；血清淀粉酶升高幅度显著；B超显示胰腺肿大，边界不清等而无急性胆囊炎征象；CT检查对诊断急性胰腺炎较B超更为可靠，因为B超常因腹部胀气而胰腺显示不清。
3.高位急性阑尾炎
为转移性腹痛，腹壁压痛，腹肌强直均可局限于右上腹，易误诊为急性胆囊炎，但B超无急性胆囊炎征象及Rovsing（罗氏）征阳性（按左下腹可引起阑尾部位的疼痛）有助于鉴别，此外，胆囊炎的反复发作史，疼痛的特点，对鉴别诊断也有参考价值。
4.急性肠梗阻
肠梗阻的绞痛多位于下腹部，常伴有肠鸣音亢进，“金属音”或气过水声，腹痛无放射性，腹肌亦不紧张，X线检查可见腹部有液平面
5.右肾结石
发热少见，患者多伴有腰背痛，放射至会阴部，肾区有叩击痛，有肉眼血尿或显微镜下血尿，X线腹部平片可显示阳性结石，B超可见肾结石或伴肾盂扩张。
6.右侧大叶性肺炎和胸膜炎
患者也可有右上腹痛，压痛和肌卫而与急性胆囊炎相混，但该病早期多有高热，咳嗽，胸痛等症状，胸部检查肺呼吸音减低，可闻及啰音或胸膜摩擦音，X线胸片有助于诊断。
7.冠状动脉病变
心绞痛时疼痛常可涉及上腹正中或右上腹，若误诊为急性胆囊炎而行麻醉或手术，有时可立即导致患者死亡，因此，凡50岁以上患者有腹痛症状而同时有心动过速，心律不齐或高血压者，必须作心电图检查，以资鉴别。
8.急性病毒性肝炎
急性重症黄疸型肝炎可有类似胆囊炎的右上腹痛和肌卫，发热，白细胞计数增高及黄疸，但肝炎患者常有食欲不振，疲乏无力，低热等前驱症状；体检常可发现肝区普遍触痛，白细胞一般不增加，肝功能明显异常，一般不难鉴别。
七 并发症
1.胆囊积脓和积水
胆囊炎伴胆囊管持续阻塞时，可发生胆囊积脓，此时症状加重，患者表现高热，剧烈右上腹痛，极易发生穿孔，需急诊手术。如胆囊管长期阻塞，胆囊内无细菌感染，可并发胆囊积水或黏液囊肿，胆囊肿大，临床上在右上腹可触及一无痛性或轻弃压痛的肿大胆囊，宜手术治疗。
2.胆囊穿孔
胆囊在坏疽的基础上并发穿孔，穿孔局部常被网膜包绕，不被包绕者死亡率可达30%。
3.胆瘘
胆囊炎症可造成局部穿孔，形成胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘、空肠瘘、胆囊胆管瘘等。
八 治疗
急性胆囊炎以外科手术为主要治疗手段，但术前宜常规进行禁食、胃肠减压，纠正水、电解质异常，给予抗生素治疗。当患者出现以下情况时，宜选用手术治疗：①胆囊炎伴严重的胆道感染；②胆囊炎出现并发症，如胆囊坏疽性炎症、积脓、穿孔等；③准备手术的患者，并发急性胆囊炎者，手术治疗可选用胆囊切除术与胆囊造瘘术。
九 预防
预防急性胆囊炎要做到以下几项：
1.注意饮食。食物以清淡为宜，少食油腻和炸，烤食物。
2.保持大便畅通。
3.要改变静坐生活方式，多走动，多运动。
4.要做到心胸宽阔，心情舒畅。长期心情不畅的人易引发或加重此病。
