严重急性呼吸综合征_Yan Zhong Ji Xing Hu Xi Zong He Zheng
一 概述
严重急性呼吸综合征（Sever acute respiratory syndrome，SARS），俗称传染性非典型肺炎，也称非典型肺炎。是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎。世界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性呼吸综合征（SARS）。临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，部分病例可有腹泻等消化道症状；胸部X线检查可见肺部炎性浸润影、实验室检查外周血白细胞计数正常或降低、抗菌药物治疗无效是其重要特征。重症病例表现明显的呼吸困难，并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
二 病因
冠状病毒感染主要发生在冬春季节，广泛分布于世界各地。该病毒包括三个群，第一、二群主要为哺乳动物冠状病毒，第三群主要包括禽类冠状病毒。人冠状病毒有两个型（HCo-229E，HCoV-OC43），是人呼吸道感染的重要病原，人类20%的普通感冒由冠状病毒引起。冠状病毒也是成人慢性气管炎急性加重的重要病因之一。基因组学研究结果表明，SARS-CoV的基因与已知三个群的典型冠状病毒均不相同，第一群病毒血清可与SARS-CoV反应，而SARS患者血清却不能与已知的冠状病毒反应。因此，作为一种新的冠状病毒，SARS-CoV可被归为第四群。
三 临床表现
潜伏期2～10天。起病急骤，多以发热为首发症状。体温常大于38℃，可有寒战，咳嗽、少痰，偶有血丝痰，心悸、气促，或呼吸窘迫。可伴有肌肉酸痛、头痛、关节痛、乏力和腹泻。患者多无上呼吸道卡他症状。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。
四 检查
1.实验室检查
（1）外周血象 白细胞计数一般正常或降低；常有淋巴细胞计数减少[若淋巴细胞计数＜0.9×109/L，对诊断的提示意义较大；若淋巴细胞计数介于（0.9～1.2）×109/L，对诊断的提示仅为可疑]；部分患者血小板减少。
（2）T淋巴细胞亚群计数 常于发病早期即见CD4+、CD8+细胞计数降低，二者比值正常或降低。
2.胸部影像检查
病变初期肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，少数为肺实变影。阴影常为多发或/和双侧改变，并于发病过程中呈进展趋势，部分病例进展迅速，短期内融合成大片状阴影。
当肺部病变处于早期阶段，阴影小或淡薄，或其位置与心影和/或大血管影重合时，X线胸片可能难以发现。如果早期X线胸片阴性，尚需第1～2天动态复查。若有条件，可安排胸部CT检查，有助于发现早期轻微病变或与心影和/或大血管影重合的病变。
定期进行胸部X线影像学复查，以观察肺部病变的动态变化情况。
3.特异性病原学检测
（1）SARS-CoV血清特异性抗体检测 发病10天后采用IFA，在患者血清内可以检测到SARS-CoV的特异性抗体（若采用酶联免疫吸附实验（ELISA），则在发病21天后）。从进展期到恢复期抗体阳转或抗体滴度呈4倍及以上升高，具有病原学诊断意义。首份血清标本需尽早采集。
（2）SARS-CoVRNA检测 准确的SARS-CoVRNA检测具有早期诊断意义。采用RT-PCR方法，在排除污染及技术问题的情况下，从呼吸道分泌物、血液或粪便等标本中检出SARS-CoV的RNA，尤其是多次、多种标本和多种试剂盒检测SARS-CoVRNA阳性，对病原学诊断有重要支持意义。
（3）其他早期诊断方法 免疫荧光抗体试验检测鼻咽或气道脱落细胞中SARS-CoV特异性结构蛋白检测，及基因芯片技术等检测方法，尚待进一步研究。
五 诊断
结合上述流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学变化，配合SARS病原学检测阳性，排除其他表现类似的疾病，可以作出SARS的诊断。
六 治疗
1.监护与一般治疗
（1）一般治疗及病情监测 与非重症患者基本相同，但重症患者还应加强对生命体征、出入液量、心电图及血糖的监测。当血糖高于正常水平，可应用胰岛素将其控制在正常范围，有助于减少并发症。
（2）呼吸支持治疗 对重症SARS患者应该经常监测SPO2（血氧饱和度）的变化。活动后SPO2下降是呼吸衰竭的早期表现，应给予及时的处理。
（3）氧疗 对于重症病例，即使在休息状态下有缺氧的表现，也应给予持续鼻导管吸氧。有低氧血症者，通常需要较高的吸入氧流量，使SPO2维持在93%或以上，必要时可选用面罩吸氧。应尽量避免脱离氧疗的活动（如：上洗手间、医疗检查等）。若吸氧流量≥5升/分钟（或吸入氧浓度≥40%）条件下，SPO2＜93%，但呼吸频率仍在30次/分钟或以上，呼吸负荷仍保持在较高的水平，均应及时考虑无创人工通气。部分患者出现严重低氧血症，需要气管插管与有创机械通气。
2.糖皮质激素的应用
对于重症且达到急性肺损伤标准的病例，应及时规律地使用糖皮质激素，以减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化，并改善肺的氧合功能，应避免长期、大剂量地联合应用。
3.临床营养支持
由于大部分重症患者存在营养不良，早期应鼓励患者进食易消化的食物。当病情恶化不能正常进食时，应及时给予临床营养支持，采用肠内营养与肠外营养相结合的途径，适当增加脂肪的比例，以减轻肺的负荷。中/长链混合脂肪乳剂对肝功能及免疫方面的影响小。蛋白质的入量过多对肝肾功能可能有不利影响。要补充水溶性和脂溶性维生素。尽量保持血浆白蛋白在正常水平。
4.预防和治疗继发感染
重症患者通常免疫功能低下，需要密切监测和及时处理继发感染，必要时可进行预防性抗感染治疗。
5.恢复期
注重患者的追踪和处理。就SARS患者个体而言，恢复期随诊可了解患者生理功能障碍和心理障碍的发生情况与严重程度，有助于制订针对性强的干预措施，最大程度地减轻对患者生理和心理的不利影响。更为重要的是，开展SARS患者恢复期的随诊工作，有助于全面地认识SARS，其结果对于预测今后SARS的流行规模、制订合理的防治措施、了解SARS-CoV感染后机体的自我修复规律具有重要的意义。前段我国SARS的治疗过程中，普遍大量应用了多种药物，如糖皮质激素、抗病毒药物、抗菌药物、免疫调节剂等，因此，随诊过程中应注意区分某些异常是来自于SARS本身，还是来自于治疗药物。
