海洛因肾脏病_Hai Luo Yin Shen Zang Bing
一 概述
随着吸毒人数的逐渐增加，海洛因肾脏病也呈上升趋势。海洛因可通过鼻吸、抽烟进食或皮下、静脉注射等多种方式摄入体内，经常与可卡因一同注射，海洛因的半衰期为3分钟，迅速代谢后具有药理作用，吗啡以游离或未结合形式从尿中排泄。本病患者平均年龄不到30岁，90%为男性，疾病发作前吸毒时间为6个月～30年（平均6年）。
二 病因
1.应用未消毒的注射器导致细菌性心内膜炎并发肾小球肾炎。
2.吸入海洛因后发生蛋白尿、肾病综合征和进行性肾功能减退，以局灶性肾小球硬化最常见。
3.滥用海洛因致昏迷并发非创伤性横纹肌溶解症所致的急性肾衰竭。
三 临床表现
临床大部分患者为肾病综合征，典型者发作后6～48个月进入终末期肾脏病，多数患者发作时即表现有肾功能减退，表现为肾病综合征的海洛因肾病，常见大量微量白蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿；有的患者发生高血压；晚期出现肾脏缩小、氮质血症、贫血等。肾功能发生进行性损害是该类患者的一个显著特点，常常在数月至2～3年内进展为ESRD。高血压可能是导致肾功能进行性损害原因之一。患者常因难以控制的高血压最终发生ESRD。有的患者可有脓尿，也可有肉眼血尿或镜下血尿，但无白细胞或红细胞管型。
研究显示在有30余年的海洛因药物依赖史的患者中，慢性肾小球肾炎的发生率通常很高。
四 检查
1.金标法尿液快速检测
检测尿液（晨尿最佳）3～5分钟即可准确得出结果。
2.24小时尿蛋白定量
24小时尿蛋白定量（正常值≤0.4克/24小时）明显增高，尿中可有大量蛋白，某些病例甚至可达每天数十克；尿沉渣红细胞计数增高，呈多形型可见白细胞尿，尿补体C3增高（正常值≤2.76毫克/升），尿α2巨球蛋白增高。尿N-乙酰-β-氨基转移酶上升（正常值≤16.5U/克肌酐），13小时禁水尿渗透压下降，尿糖阴性。
3.血液检查
白细胞、血红蛋白、血小板、外周血淋巴细胞基本正常或升高。血白蛋白降低，血脂升高，血肌酐和尿素氮进行性升高。
4.IgG、IgA、IgM、C3、C4、C-反应蛋白（CRP）
可有异常改变，抗链球菌溶血素增高，抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可提取性核抗原多肽抗体阴性。乙肝5项检查可见部分患者HBsAg阳性。
5.肾组织活检
（1）光镜检查 光镜可见肾小球出现球性废弃，废弃球囊内尚见纤维素性渗出物个别肾小球可见顶部病变，病变处节段襻扭曲皱缩，邻近襻内皮细胞成对及泡沫细胞单个核细胞，周围脏层上皮细胞肿胀增生胞质内见大空泡形成，其他球脏层上皮细胞亦肿胀，节段系膜区增宽系膜细胞、基质略增殖包曼囊壁节段增厚。PASM-Masson染色阴性。小管-间质急性病变，轻度小管上皮水肿变性，较多细小空泡，灶性小管上皮细胞刷状缘脱落，管腔内见蛋白管型，未见小管囊样扩张，髓质区小管数量减少，小灶性小管萎缩，基膜增厚髓质间质区略增宽纤维化，小灶性细胞浸润小动脉内渗；也可有新月体形成。与其他类型的感染后肾小球肾炎不易区分。
（2）电镜检查 电镜下可见上皮下和基底膜内的沉积物通常存在免疫球蛋白和补体的颗粒状沉积。另外电镜还可见肾小球硬化，足细胞病变广泛，胞质微绒毛化明显，胞质内见较多空泡形成，部分胞质变淡，细胞器减少，足突广泛性融合、扁平化，未融合的足突间隙变窄，偶见足突从肾小球基底膜剥离。
（3）免疫荧光 可见IgG（+）、IgA（+）、IgM（++），弥漫分布，呈颗粒状沉积于系膜区及血管襻；C3、C4、C1q阴性。
6.B超检查
晚期B超可见双侧肾脏缩小。
五 诊断
有海洛因药物依赖的病史，临床出现大量微量白蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、水肿、肾功能进行性损害并排除乙型肝炎病毒性肾小球肾炎、HIV-AN、肾淀粉样变、由细菌所致的败血症或感染性心内膜炎所致的肾脏损害等，其他与海洛因药物依赖相关的肾病则可以诊断本病。肾组织活检、免疫病理和电镜检查对诊断有帮助。
六 鉴别诊断
1.与乙肝肾炎、艾滋病、肾病、肾淀粉样变、感染性心内膜炎及败血症肾损害等疾病鉴别。
2.在HIV阳性的患者，鉴别HIV-AN和HAN有一定的困难。在纽约的艾滋病患者中，约50%的患者不是通过静脉药物依赖途径感染HIV，而是通过异性恋、同性恋或双性恋感染。这部分患者可以根据病史鉴别。病理学方面HIV-AN肾组织活检常显示，肾小球毛细血管丛发生塌陷性全球硬化，肾小管增殖性微囊形成和小管退行性变较为严重。电镜下肾小球内皮细胞内出现大量小管网状结构，临床上HIV-AN较HAN的病程发展更为迅速，患者常无高血压，肾脏的体积无缩小甚至增大。HIV-AN常常发生于艾滋病患者病程最终的数周或数月。
3.与肝炎病毒性肾小球肾炎的鉴别点主要包括患者血内有肝炎病毒感染的标志、肾活检组织有肝炎病毒抗原的标记。肾淀粉样变的患者常常有长期皮肤感染、溃疡的病史，刚果红、硫碘素T等特殊染色为阳性。感染性心内膜炎、败血症所致的肾损害常有原发疾病的临床表现作鉴别。
七 治疗
对于海洛因肾病，最主要的治疗是停药，并无特异性治疗方法，多采取对症治疗。肾小球损害患者预后多较差，终末期肾衰竭病人需长期替代透析治疗。对于早期病例如能及时戒断，积极纠正酸碱失衡、电解质紊乱等，预后仍可能良好。
