肝脾肿大_Gan Pi Zhong Da
一 概述
肝脾肿大（hepatosplenomegaly）指肝脏和脾脏均增大。肝脾一般在肋下不能触及，当内脏下垂或横膈下降或深吸气时，肝脾才能被触及，但不超过肋下1cm，且质地较软。肝脾大常见于慢性肝炎、伤寒、血吸虫病、肝硬化早期、白血病、药物中毒等。粒细胞白血病时，可见高度脾大。应查清病因，及时治疗原发病。
二 病因及常见疾病
1.肝大的病因
①脂肪肝；②含铁血黄素沉着症；③肝糖原积累症；④肝豆状核变性；⑤血吸虫； ⑥肝吸虫；⑦弓形虫；⑧巨细胞病毒感染；⑨风疹病毒感染；⑩乙肝病毒感染；⑪先天性胆道闭锁；⑫肝肿瘤；⑬克山病；⑭肺吸虫病；⑮肝包虫病；⑯中毒性肝炎；⑰半乳糖血症；⑱肝淀粉样变性；⑲门脉高压症。
2.脾大的病因
①巨细胞病毒感染；②风疹感染；③乙肝病毒感染；④传染性单核细胞增多症；⑤弓形体病；⑥血吸虫；⑦包虫病；⑧淀粉样变性；⑨高雪病；⑩半乳糖血症；⑪高脂蛋白血症；⑫范可尼综合征；⑬脾亢；⑭斑替综合征；⑮黏多糖I型；⑯组织胞浆菌病；⑰黑热病。
3.常见疾病
（1）高脂蛋白血症Ⅰ型 是较罕见的遗传性疾患，表现为肝脾大、紧张、上腹部疼痛等。
（2）肝性脊髓病 又称门-腔分流性脊髓病,是肝病并发的一种特殊类型的神经系统并发症，表现为乏力、腹水、肝脾大、踝阵挛、黄疸、纳差等。
（3）小儿海蓝组织细胞增生症 系常染色体隐性遗传性疾病。表现为肝功能衰竭、肝脾大、黄疸、皮肤色素加深等。
（4）红皮病 又称剥脱性皮炎，是一种严重的全身性疾病，表现为低热、低血压、肝脾大、高热等。
（5）骨髓增生异常综合征 表现为白细胞计数增多、鼻出血、鼻衄、乏力、肝脾大等。
三 鉴别诊断
肝脾大并非一种疾病，出现肝脾大需要考虑与以下疾病进行鉴别。
1.慢性非活动性肝炎
症状一般不多，活动后症状并不恶化，偶有乏力、食欲差，可偶有右上腹胀满感，肝大多无压痛，肝功能多属正常范围。
2.肝硬化
肝硬化的主要临床表现为肝、脾大，脾大极为常见。但要排除可能引起脾大的疾病，如疟疾、黑热病和血吸虫病等。脾大在诊断中有一定意义。钡餐造影和或胃镜检查是否存在食管或胃底静脉曲张，对确定肝硬化的诊断极有价值。一般从病史、体征、肝功试验、影像学检查等与慢性肝炎鉴别诊断并不困难，超声波检查可协助诊断，肝脏活检可以确诊慢性肝炎或肝硬化，但要严格掌握其适应证。
四 检查
实验室检查对确定肝脾大原因和判定肝脏功能极为重要，有时临床症状并不明显但化验检查已显肝功能异常。
1.血液检查
（1）血象 白细胞计数和细胞形态观察对感染性疾病、白血病有诊断价值。血红蛋白、红细胞减少，网织红细胞增加，提示溶血性贫血。
（2）肝功能检查 肝功能、乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎核心抗原和E抗原的检查。谷丙转氨酶和谷草转氨酶在心脏和肌肉组织中含量也较多，窒息缺氧后此类酶可大量释放至血流。乳酸脱氢酶在肝炎时增高，阻塞性黄疸时不增高，提示胆汁郁积的酶有碱性磷酸酶、亮氨酸氨基转肽酶和γ-谷酰转肽酶等，血清5′-核苷酸酶在胆道闭锁时也明显增高。
（3）病原学检查 血液细菌培养、病毒分离及特异性抗体的检测，可帮助确定引起感染的细菌和病毒的种类。
（4）其他试验 如疑有糖代谢异常者应测定血糖及糖耐量试验。为确诊血型不合溶血病须做抗人球蛋白直接试验、游离抗体测定和抗体释放试验。血清蛋白电泳、甲种胎儿蛋白、免疫球蛋白等检查可根据需要酌情选做。
2.骨髓检查
考虑有血液病或恶性细胞增生时应做骨髓穿刺，对诊断白血病、血小板减少性紫癜、疟疾等是很有价值的。
3.肝活组织检查
对诊断不明的肝脾大或疑为肿瘤者可考虑肝脾穿刺后取活体组织检查。如确诊肝原发性肿瘤或继发性肿瘤。
（1）B型超声检查 超声波检查可帮助确定肝脾的大小，应用超声扫描可观察肝脏位置、形态、大小，检查横膈运动，显示肝脏与相邻器官的关系。超声波检查还可提供病因学资料。B型超声对肝囊肿、肝脓肿和肝肿瘤等肝内肿物的鉴别极有用，肝硬化、脂肪肝和淤血肝也能在超声图像下区别。胆囊超声波检查可发现胆总管囊肿的存在。超声检查可以观察脾脏的位置、形态和大小，腹肌紧张等因素对其影响较小。利用超声检查判断脾大较触诊更敏感和正确，并可显示内部结构，可区别于充血性脾肿大、淋巴肉芽肿、脾的原发性肿瘤和脾被膜下血肿等。
（2）放射性核素检查 放射性核素检查也可用于肝脾大的诊断，胶体99mTc用于了解肝脏的位置、形态、大小和探测肝内有无占位病变。脾脏可与肝同时显影，脾功能正常时，脾影较肝右叶淡，脾功能亢进时，脾影可浓于肝影，对脾内占位病变和浸润病变的诊断，也很有用。
五 治疗原则
肝脾大仅是临床上的常见症状/体征，应在查清病因的基础上及时治疗原发病。
