肝癌鉴别诊断_Gan Ai Jian Bie Zhen Duan
一 概述
原发性肝癌的发病率在恶性肿瘤中占第五位，由于其恶性程度高，生存时期短，受到医界的高度重视。因此对肝炎和肝硬化患者密切监控尤为重要，尽量做到对肝癌的早发现、早诊断、早治疗。同时也应看到，许多肝内良性占位病变被误诊为原发性肝癌，错误实施介入、化疗、手术甚至肝移植等治疗手段，给患者机体造成一定损害、精神带来压力、经济蒙受损失。
二 鉴别诊断
1.肝硬化结节
肝硬化结节是最常见的被误诊为肝癌的情况之一，由于大多数的原发性肝癌发生于肝硬化阶段，而肝硬化较严重的患者，肝实质会出现大量的增生结节，而这种结节与早期肝癌在影像学上较难区分，同时两者都可伴有甲胎蛋白的升高。超声或CT引导下的穿刺活检是较为准确的诊断方法。从组织学上看肝硬化结节分为一般增生、不典型增生和未分化结节，仅仅只有未分化结节是病理意义上的癌前病变，未分化结节发展到肝细胞癌需要数月到数年不等。还可以定期观察，随访2～3个月影像学和临床生化指标是否有异常改变，一般原发性肝癌都会有明显变化。
2.肝血管瘤
肝血管瘤和肝细胞癌都是血管较为丰富的占位病变，在超声多普勒和CT增强条件下，都有丰富的血流信号显示，但一般血管瘤生长缓慢，病程较长，既往没有慢性肝病病史，临床上也没有乏力、纳差、腹胀等表现，体征上不会出现肝掌、蜘蛛痣、黄疸、双下肢水肿等，影像学追踪观察肝血管瘤不会有明显的变化。
3.不均匀脂肪肝
随着生活水平的提高，脂肪肝和代谢综合症的发病率逐年提高，脂肪肝患者大多在超声影像下显示前强后衰的亮肝现象，但部分患者脂肪在肝实质内呈现不均质的堆积，CT值较低，有时难以与肝癌区别。但临床上不会有肝癌患者的全身表现（如腹胀、腹泻、右侧肝区不适、消瘦等），同时不伴有AFP（甲胎蛋白）、GGT（谷氨酰转移酶）增高等。
4.肉芽肿
一些女性患者既往由于口服避孕药、或者寄生虫感染、或者自身免疫功能紊乱等原因，肝脏出现一个孤立光滑完整的结节，在影像学上有时难以与肝癌相鉴别。最好的方法是在超声或CT引导下进行组织学检查明确诊断。
5.肝脓肿
肝脓肿是机体某一部位感染后血源性播散在肝脏的表现，患者有乏力、纳差、低热、消瘦、肝区不适等临床表现，超声显示为低回声，在初期和较小的情况下难以与肝癌相鉴别，需要结合血常规、AFP、肝功等生化指标综合判断。
6.钙化灶
既往机体感染结核、寄生虫、特异性微生物，患者痊愈后在肝脏形成钙化灶，影像学检查显示强回声光点，而一部分肝癌患者影像学检查也显示强回声，针对此类患者容易与肝癌相混淆的特点，应详细询问病史，密切监控病情，CT增强有一定帮助，必要时行组织学活检。
7.药物性肝损伤
药物性肝损害是药物不良反应的一种表现形式，部分患者可出现肝脏团块状的不均匀回声，同时伴有肝功各项生化酶的升高和AFP的显著上升，有些影像学难以鉴别。
8.其他
还有许多容易与肝癌混淆的疾病，如：错沟瘤、异型增生结节、腺瘤等。
三 误诊的防控
如何避免不必要的误诊，以下几点可供参考：
1.详细询问病史
（1）肝癌的发生与以下几种危险因素密切相关：是否有慢性乙、丙肝病史，是否有进食或接触黄曲霉素病史，是否有长期酗酒史，是否有肝癌家族史。
（2）应仔细询问有关的临床表现，肝癌是一种恶性肿瘤，常常伴有乏力、纳差、肝区不适，低热、消瘦、体重下降等。
（3）注意询问影像学检查的动态情况，因为肝血管瘤、钙化灶、硬化结节影像学检查前后不会有显著差异。
2.注意阳性体征的发现
肝癌患者有一部分发生在肝硬化基础上，可能会出现巩膜轻度黄染，肝掌、蜘蛛痣的出现，中晚期患者出现肿大淋巴结，腹部查体肝脏肋下和剑突下可扪及肿大肝脏，部分患者移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿，而良性病变患者都缺乏以上体征。
3.重视影像学检查
超声和CT是诊断肝癌的重要手段，尤其是增强CT和增强B超，增强的原理是利用肝癌局部血管丰富，肝癌组织动脉期增强，静脉期消失，形成较强对比。部分患者难以确诊，可以定期追踪，对比前后大小、信号强弱等进一步明确。
4.重视肝组织的病理活检
超声或CT引导下的组织学活检，是明确肝癌诊断的金标准，许多患者对肝组织学活检有一定的恐惧心理，其实在CT或B超引导下的穿刺安全性较好，同时能够减轻患者的心理压力，提前做好各种治疗，避免病情的延误。
总之，明确肝脏占位的诊断，避免肝癌的误诊误治有一定的临床意义。
