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热痹_Re Bi

概述

热痹,病名。热毒流注关节,或内有蕴热,复感风寒湿邪,与热相搏而致的痹症。又称脉痹。出自《素问•四时刺逆从论》。《证治准绳•痹》:“热痹者,脏府移热,复遇外邪,客搏经络,留而不行,阳遭其阴,故(疒帬)痹熻然而闷,肌肉热极,体上如鼠走之状,唇口反裂,皮肤色变。”并可见关节红肿热痛,发热,烦闷,口渴等症。治以清热祛邪,宣痹止痛,用白虎加桂枝汤、升麻汤。热毒盛者,用《千金要方》犀角汤加减。

本病可见于现代医学所指的痛风急性发作期、感染性关节炎、创伤性关节炎久治不愈者、急性风湿性关节炎活动期、类风湿性关节炎等。当上述疾病某阶段表现为热痹时,均可依热痹辨证论治。

风湿热痹,风痹又叫行痹,以串痛为主,湿导致的主要是局部酸沉痛,热痹主要是关节红肿疼痛,如症状一起出现,一般是风湿阻滞经络,影响经气运行,郁积化热,从而使关节局部产生红肿疼痛,就叫风湿热痹。


病因病机

热痹的产生,多因直接感受火热之邪,或风寒湿邪郁久化热而成,亦可由脏腑功能失调,如阳热体质,内有蕴热,或阴血亏耗、阴虚阳亢之体,感受外邪侵袭,邪气入里化热,流注经络关节;或风寒湿邪日久缠绵不愈,邪留经脉,郁久化热,气血痹阻而致。

本病起病急骤,病情发展迅速,病性为实证、热证,或虚实挟杂,其病机始终以热邪的病理变化为核心,但由于风寒湿邪入侵可转化为热痹,因此热痹也出现寒热错杂、阴阳交混的复杂临床表现。


临床表现

以关节疼痛,局部灼热、红肿、痛不可触,不能屈伸,得冷则舒为特点。可涉及一个或多个关节。热邪致痹可单一出现,或热与湿相结,湿热闭阻,表现为关节或肌肉红肿热痛,屈伸不利,步履艰难,可反复发作。发病年龄以青壮年为多,女性多于男性,好发部位为膝关节、踝关节、趾(指)掌关节等。


检查

1.常规检查:病变关节或肌肉灼热、红肿、疼痛,甚则痛不可触,病变部位皮肤可焮红,或潮红、紫红,多有明显肿胀,关节屈伸不利,或皮肤有红斑、硬结,触之热感,但热度可轻可重。舌质暗红或鲜红,舌苔黄色或黄白相兼而厚,脉滑数。

2.实验室检查:抗链球菌溶血素“O”试验,类风湿因子(RF),抗核抗体(ANA),抗类风湿性关节炎33抗体;四肢的骨和关节做X射线平片检查。


诊断

1.发病较急,若继发于风寒湿邪郁久转化而来,可有逐渐变急的征象。本病多发生在夏季,受暑热之气而发病,其他季节也可发病,年龄多为青壮年,女多于男。好发部位在四肢关节,多累及1个或2个关节。

2.素有痹病史,反复发作不愈,可于长期服温燥药,或用其他方法治疗之后,逐渐出现热痹证候者。

3.自觉关节或肌肉灼热、红肿、疼痛,甚则痛不可触,得冷则舒为特征。可伴全身发热、烦躁不安、汗出、口渴等症状。

4.病变部位皮肤可焮红,或潮红、紫红,多有明显肿胀,关节屈伸不利,或皮肤有红斑、硬结,触之热感,但热度可轻可重。

5.舌质暗红或鲜红,舌苔黄色或黄白相兼而厚,脉滑数。

具备第2、3、4条,再参照其他各条,即可确立热痹的诊断。


辨证施治

1.风热痹阻证

证候:发病急骤,关节、肌肉游走性疼痛,局部灼热红肿,可见红斑,痛不可触,遇热则重,得冷稍舒,关节屈伸不利。伴汗出、恶风、发热、口渴、唇干。舌红苔黄、脉浮数。发病急骤,关节肌肉红肿灼热呈游走性疼痛,为该证诊断要点。治则:清热疏风,活血通络。主方:大秦艽汤加减。方药:秦艽、生石膏、当归、白芍、羌活、防风、黄芩、白芷、生地、茯苓、川芎、白术、知母、地龙、豨莶草、甘草。

若局部肿胀甚,加防己、苡仁;游走痛甚可用威灵仙、海风藤;肢热有红斑加忍冬藤、桑枝。

2.湿热痹阻证

证候:关节或肌肉灼热、肿胀、疼痛、重着,皮肤发红,或见硬结、红斑。可伴发热、口渴不欲饮、烦闷不安、周身沉重、溲黄浑。舌质红,苔黄腻,脉滑数。关节肌肉灼热、肿胀、疼痛、重着及苔黄腻、脉滑数等,为诊断要点。治则:清热利湿,宣通经络。主方:宣痹汤。方药:木防己、杏仁、滑石、制半夏、晚蚕砂、苡仁、连翘、赤小豆、栀子。

若湿浊甚者,加苍术,萆薢;舌质红,苔不厚腻者,半夏可减去;痛甚加姜黄、海桐皮;局部热重,加生石膏、知母、忍冬藤;肢体肌肤有斑者,加赤芍、丹皮。

3.寒证错杂热重于寒证

证候:关节肌肉红肿热痛,但局部怕冷畏寒,得暖则舒,或自觉发热触之不热。筋脉拘急,肢体关节屈伸不利,甚则僵硬强直。全身可见身热不扬,或发热畏寒,口干不欲饮,或喜热饮,或自汗身凉。舌红苔白,或舌淡苔黄,脉弦数或弦紧。关节红肿热痛,但局部怕冷畏寒,得暖则舒,为本证诊断要点。治则:清热活血,温经散寒,通络止痛。主方:痛风汤加减。方药:龙胆草、炒苍术、黄柏、忍冬藤、生石膏(先煎)、胆南星、桂枝、当归、川芎、红花、防风己、神曲、威灵仙。

关节、四肢肌肉痛甚者,加醋元胡、赤白芍;关节变形、屈伸不利甚者,酌加土鳖虫、露蜂房。

4.热毒证

证候:关节肌肉赤肿焮热,疼痛剧烈,痛不可触,得冷则舒,关节肿胀,或有波动感,其色红紫,关节屈伸不利。伴壮热烦渴,甚则神昏谵语。舌红或红绛,苔黄或黄腻,脉弦数。关节赤肿焮热、疼痛剧烈或有波动感,为本证诊断要点。治则:清热解毒,凉血活络。主方:清瘟败毒饮。方药:石膏、生地、水牛角、黄连、栀子、桂枝、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、丹皮、生甘草。

若肿痛不消,加防己、忍冬藤、桑枝、苍术,以加强解毒通络之效。

5.痰瘀热阻证

证候:痹病日久不愈,痰瘀化热,致关节肌肉刺痛,痛处不移,灼热红肿,局部肌肤色紫黯,按之稍硬,有痰核硬结或淤斑,肢体顽麻,甚至关节变形,屈伸不利。亦可见眼睑浮肿,面色晦黯,或胸闷痰多。舌质紫暗或有淤斑,苔白腻,脉滑涩。病久不愈,局部刺痛,痛处固定,灼热红肿,有痰核硬结,为本证诊断要点。治则:行瘀化痰,清热通络。主方:身痛逐瘀汤合双合散加减。方药:桃仁、当归、五灵脂、制香附、秦艽、羌活、制没药、制半夏、牛膝、地龙、土茯苓、忍冬藤、川芎、陈皮、黄柏、甘草、茯苓。

若痰瘀不散,疼痛不已,酌加炮山甲、乌蛇、蜈蚣、土鳖虫,以搜风散瘀,通络止痛;痰留关节,见皮下结节,可加制胆星、白芥子,以豁痰散结;若痹久不愈,损伤正气,神疲乏力,面色不华,可加党参、黄芪。