流痰_Liu Tan

一 概述

流痰是发生在骨与关节间的慢性化脓性疾病。因其成脓后，可沿组织间隙流窜于病变附近或较远的空隙处形成脓肿，破溃后脓液稀薄如痰，故名流痰。属于无头疽之一种。流痰好发于儿童和青少年，患者常有肺结核病史。发病部位以脊椎为最多，其次为下肢、膝、环跳、踝，再其次为上肢肩、肘、腕、指等骨关节间。一般多单发。

《外科医案汇编》云：“痰凝于肌肉、筋骨、骨空之处，无形可征，有血肉可以成脓，即为流痰。”本病的特点是好发于骨与关节，病程进展缓慢，初起不红不热，化脓亦迟，脓水清稀，并夹有败絮样物质，溃后不易收口，易形成窦道，常可损筋伤骨而致残废，甚至危及生命。

因本病发病部位不同，尚有许多不同名称。如发生于脊背的，叫龟背痰；发生在腰椎两旁的，叫肾俞虚痰；发生在环跳部的，叫环跳流痰；发生在膝部的，叫鹤膝痰；发生在踝部的，叫穿踝痰；发生在踝关节者，叫穿拐痰；发生在手指骨节的，叫蜣螂蛀等。流痰病之侵于骨者，叫附骨痰；流痰之发于胸部者，叫鸡胸痰。名称虽异，但其病因、证候和治法及预后基本一致，故统称为流痰。

本病可见于西医的骨与关节结核。

二 病因

多因先天不足，肾气不充，骨骼柔嫩，或外来损伤，致气血失和，风寒痰浊凝聚留于筋骨而发病。成人多因劳倦内伤，肾精亏损，骨骼空虚，正不胜邪，风寒痰浊乘虚而入，侵袭经隧骨髓而成。总之，本病的形成，先天不足，肾亏骼空，是病之本；痰浊凝聚，风寒侵袭，或有所损伤，是病之标。本病在发展过程中，其始为寒，其久为热；当其化脓之时，寒化为热，肉腐成脓；后期则阴虚火旺，虚火灼津；又由于脓水淋漓不断，常出现气血两虚的证候。

该病特点起病缓慢，漫肿酸痛，不红不热，化脓亦迟，溃出脓水清稀，并夹有豆腐花样物质，形成窦道后，迁延不愈，易损筋坏骨，轻则致残，重责成为虚痨，危及生命。

起病缓慢，化脓亦迟，溃后多不易收敛，全部病程常迁延数年。

三 临床表现

1.初期症状

初期骨内虽有病变，但外形症状不明显，不红不热，也不肿胀，仅觉患处隐隐酸痛，继则关节活动障碍，动则疼痛加剧，休息后可减轻。全身症状不明显。

2.中期症状

病后半年至1年以上，病变部位渐渐肿起，病变附近或较远处形成脓肿，不红不热，或微红热。脓熟时，患处皮肤出现透红一点，按之应指。后期症状溃破之后，疮口流脓清稀，或夹有败絮样物质，久则疮口凹陷，周围皮色紫暗，易形成瘘管，难以收敛。如病在四肢者，则肌肉日渐萎缩；若病变在颈椎、胸椎、腰椎者，则四肢强直不遂或瘫痪不用，甚至二便失禁。如病久元气不支，食欲减退，则身体日渐消瘦，精神日渐萎顿，或伴有面色无华，形体畏寒，心悸失眠，自汗；或伴午后潮热，骨蒸盗汗，咽千口燥，食欲减退；或咳嗽痰血，渐成骨痨，预后较差。如脾胃未败，尚有治愈可能。凡病变在大关节者，治愈率较低；若在小关节者，则治愈率较高。

3.特殊的临床表现

流痰由于发病部位不同，各部位的流痰又有一些特殊的临床表现。

（1）病变在颈椎部者  患者常以手托下颌而呈颈缩俯形之态，其脓肿多出现于颈部，可引起呼吸或吞咽困难。

（2）病变在胸椎部者  背脊骨外突，状如龟背，走路时常以两手支撑腰胁，其脓肿多出现于肾俞附近。

（3）病变在腰椎部者  脊骨突出不明显，腰部挺起如板状，行动不便。小儿如患此症，腰部僵直，失去正常生理前凸曲线。其脓肿大多出现于少腹、胯间或大腿内侧。

（4）病变在髋关节部者  患肢关节伸屈困难，大腿、臀部肌肉萎缩，两臀部肌肉不对称，可有跛行；患处不痛，痛反在膝部。脓肿可出现在髋关节附近或大腿外侧较远处。

（5）病变在膝关节部  可出现大小腿肌肉萎缩，尤以大腿肌肉为甚，关节肿胀明显，状如鹤膝，患肢渐渐不能屈伸。脓肿发生在膝关节周围，日久形成脱位或膝内翻或外翻畸形，患肢较正常为短。

（6）病变在踝部  踝关节前后外侧先肿胀，继而流窜向内侧，小腿肌肉萎缩，并呈内翻畸形，脓肿出现在原发病灶附近。

四 检查

血白细胞计数和血红蛋白降低，淋巴细胞数增高；红细胞沉降增快。X线摄片显示，早期滑膜肿胀，骨质疏松，有脱钙现象，以后关节软骨破坏，或有病理性脱位，骨关节面明显破坏，有死骨形成。

五 鉴别诊断

1.附骨疽

大多发于长骨干骺端；起病较快；开始即有高热；疼痛剧烈，病变处胖肿，靠近关节的干骺端有明显叩击痛。

2.流注

发于肌肉；无固定部位，随处可生；大多为多发性；起病较快；疼痛较轻，成脓较快；溃后易收口。

3.历节风

虽也发生在关节，日久也可出现肌肉萎缩，关节变形，但初起即有寒热汗出；肢节窜痛无定处，且有多发性关节炎病史。

六 治疗

1.辨证施治

（1）阳虚痰凝  证见患部隐隐作痛。不红不热，肿胀不显，继而关节活动障碍，动则痛甚；伴神疲乏力，食欲减退，畏寒肢冷；舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。治法：益肾温经，散寒化痰。方药：阳和汤加减。

（2）痰化热酿脓  证见局部肿胀明显，肤色转红，脓肿形成，按之应指；身热朝轻暮重；舌质红，苔薄黄、脉弦细数。治法：育阴清热，托毒透脓。方药：托里消毒散加减。

（3）阴虚火旺  证见破溃后流脓稀薄，夹有败絮样物，形成窦道；伴午后潮热，颧红，夜间盗汗，口燥咽干，食欲减退，心悸失眠；舌红，少苔，脉细数。治法：养阴除蒸。方药：清骨散加减。

2.外治法

（1）初期  用回阳玉龙膏外敷，或阳和解凝膏掺黑退消盖贴。

（2）成脓期  可穿刺抽脓，或切开引流。

（3）溃后期  用五五丹药线提脓去腐，外敷红油膏，脓尽可用生肌散收口。若形成窦道者，用千金散附在药线上，插入窦道引流化管。