伪膜性肠炎_Wei Mo Xing Chang Yan
一 概述
伪膜性肠炎是一种主要发生于结肠和小肠的急性纤维素渗出性炎症，多系在应用抗生素后导致正常肠道菌群失调，难辨梭状芽胞杆菌大量繁殖，产生毒素而致病 。因与抗生素的应用关系密切亦有“抗生素相关性肠炎”之称，该病多发生于老年人、重症患者、免疫功能低下及外科大手术后的患者，其临床表现轻重不一,可仅为轻度腹泻,也可出现高热、严重腹泻、水电解质紊乱、中毒性巨结肠,甚至危及生命。该病病情重，治疗不及时病死率高。由于广谱抗生素和免疫抑制剂的广泛应用，该病发病率有上升的趋势。
二 病因
本病可发生于手术后，或因病情需要而接受抗生素治疗，机体的内环境发生变化，肠道菌群失调，使难辨梭状芽胞杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病。
三 临床表现
腹泻是最主要的症状，腹泻程度和次数不一。轻者大便2～3次／日，停抗生素后自愈；重者有大量水样泻，30次／日，部分患者可排出斑块状伪膜。常伴有腹痛，多在下腹部，呈钝痛、胀痛或痉挛性疼痛，也可伴有腹胀、恶心、呕吐、发热等，重症及暴发型者可出现水电解质紊乱、低蛋白血症、中毒性及低血容量性休克。
四 检查
1.实验室检查
周围血白细胞计数增多，以中性粒细胞增多为主。便常规检查无特异性改变，仅有白细胞，肉眼血便少见。有低白蛋白血症、电解质失平衡或酸碱平衡失调。粪便细菌特殊条件下培养，多数病例可发现有难辨梭状芽胞杆菌生长。污泥梭状芽胞杆菌抗毒素中和试验常阳性。
2.内镜检查
在高度怀疑本病时，应及时作内镜检查。本病常累及左半结肠，而直肠可无病变。内镜肉眼观察：轻者仅可见黏膜充血水肿，血管纹理不清，呈非特异性肠炎表现；稍重者可见黏膜散在浅表糜烂，伪膜呈斑点状分布，周边充血；严重病例伪膜呈斑片状或地图状，伪膜不易脱落，部分脱落区可见溃疡形成。伪膜具有特征性，对临床诊断有重要意义。
3.X线检查
腹部平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张。钡剂灌肠检查可见肠壁增厚，显著水肿，结肠袋消失。在部分病例尚可见到肠壁间有气体，此征象为部分肠壁坏死，结肠细菌侵入所引起；或可见到溃疡或息肉样病变表现。上述X线表现缺乏特异性，故诊断价值不大。空气钡剂对比灌肠检查可提高诊断价值，但有肠穿孔的危险，应慎用。
五 诊断
1.病史
多发生于50岁以上人群，女性多于男性。患者多有胃肠手术或其他严重疾病史，并在近期内用过抗生素，尤其是广谱抗生素。症状的发生多见于抗生素治疗4～10天内或在停用抗生素后1～2周内。有腹泻、腹痛、部分患者可排出斑块状伪膜，也可伴有腹胀、恶心、呕吐、发热等症状。
2.体征
可出现脉搏增快、血压下降、呼吸急促等休克表现，脱水征象；精神错乱等中毒变化；腹部压痛、腹肌紧张、肠胀气及肠鸣音减弱等体征。
3.实验室检查
粪便涂片检查，是否发现球杆菌比例增高。必要时可作粪便双酶梭状芽胞杆菌抗毒素中和法测定，以检查有无难辨梭状芽胞杆菌毒素存在。
4.辅助检查
（1）X线检查 可见肠管胀气和液平。
（2）纤维结肠镜检查 可见黏膜发红、水肿，表面有斑块或已融合成的伪膜。
六 鉴别诊断
本病应与溃疡性结肠炎、结肠Crohn病、缺血性肠炎以及艾滋病结肠炎等相鉴别。
七 治疗
1.立即停用原有抗生素
对疑诊患者也要及时试停抗生素。对原发病必须使用者，可选用针对性强的窄谱抗生素。避免使用解痉剂和止泻药，防止毒素滞留于肠内。
2.对重症患者
应加强支持疗法，纠正水、电解质紊乱，补充血容量，补充血浆、白蛋白，以增强患者的抵抗力，使患者渡过危险期，为病因治疗赢得时间。
3.病因治疗
应选用针对病因有效的药物如甲硝唑、万古霉素等。
4.恢复正常菌群
可选用含嗜酸乳杆菌、双歧杆菌等药物口服，也可用灌肠来恢复患者肠道的正常菌群。
5.对药物治疗
反应不佳的多次反复的严重病例，必要时可考虑外科手术治疗。
八 预防
首先应注意抗生素的使用，避免滥用抗生素，减少伪膜性肠炎的发病率，尤其是广谱抗生素的使用要有明确的目的，在取得预期的疗效之后应及时停药。对老年体弱手术者，尤其是进行腹腔和盆腔大手术后，以及免疫功能低下的癌症病人，应尽量避免使用易于诱发难辨梭状芽胞杆菌的抗生素。对必须使用抗生素的患者要加强警惕，早期发现，及时治疗，减少发生严重的伪膜性肠炎。
九 预后
本病若能得到早期诊断和及时治疗，大多数患者可以恢复，临床症状和体征得到改善及消失，粪便中致病菌转阴和毒素消失。若延误诊断，未能较好的控制病因，治疗的过程中出现合并症则后果严重。
