手术后反流性胃炎_Shou Shu Hou Fan Liu Xing Wei Yan
一 概述
胃手术后病人上腹部烧灼样疼痛、恶心、呕吐混杂胆汁的食物称手术后反流性胃炎。病人常因餐后上腹疼痛加重，呕吐后疼痛不能缓解；减少摄食，导致体重减轻和贫血。
二 病因
正常胃黏膜表面有一层黏液，对氢离子具有屏蔽作用，使胃酸只停留在胃腔。当幽门防御胆汁反流机制失常时，胆汁反流入胃、甚至进入食管。反流入胃的胆汁酸破坏了胃黏膜表面黏液层屏障功能，胃黏膜上细胞表面的黏液层不再具有屏蔽氢离子逆向扩散和钠离子流入的功能性屏障作用。其结果为胆汁酸引起胃黏膜组胺释放，胃黏膜通透性增加，胃黏膜的氢离子、钠离子逆向扩散增加，黏膜水肿，黏膜内酸中毒，黏膜滋养性缺血，产生手术后反流性胃炎。
三 临床表现
症状可在术后数日至数年出现，表现为中上腹持续性或无规律性烧灼痛，进食后稍加重，服抗酸剂无效。15%～25%嗳出胆汁或有胆汁性呕吐，呕吐后症状无明显缓解，呕吐常于早晨清醒时发生。X线钡剂造影检查不能确定诊断。由于胃黏膜糜烂引起失血，可致术后低色素性贫血。
四 检查
1.胃-食管闪烁显像
能测到放射性标记试餐的反流。敏感性与特异性约90%。
2.胃镜检查
反流性胃炎胃镜表现胃体或残胃黏膜红色、充血水肿、组织脆弱、接触容易出血、散发浅表溃疡、胃镜下可以见到黏膜下血管襻。
3.标本镜检
壁细胞少见、浅表溃疡形成、出血、黏膜萎缩、慢性炎症伴淋巴细胞浸润。
五 诊断
临床常见症状上腹痛与胆汁性呕吐。胃镜检查胃黏膜病理活检是诊断反流性胃炎最重要的步骤。胃-食管闪烁显像有助诊断。
六 鉴别诊断
胆汁手术后反流性胃炎应与输入襻综合征鉴别，后者是因输入襻近吻合口处的间歇性梗阻造成，二者有相似之处，但治疗不同。输入襻综合征表现为进食后即感阵发性上腹痛、腹胀，常有胆汁性呕吐，但呕吐后症状即缓解，由于食物在呕吐前已进入输出袢，故呕吐物中无食物。X线钡剂造影检查可确定诊断。
七 并发症
1.部分患者因胃内容物经常反流到咽喉部，可引起咽喉部症状：慢性喉炎、发音困难、咽喉痛、牙周炎等。
2.反流可导致许多肺部疾患：支气管炎、慢性咳嗽、吸入性肺炎等。
八 治疗
1.药物治疗
药物治疗效果不明显，尤其是有明显胆汁呕吐者。但药物治疗可能解除某些暂时的症状，消除较轻的临床表现，并且可使医生在一个时期内对病人进行连续性观察和判断，有利于手术方案的确定。
（1）胆盐吸附剂 传统的有效药物是氢氧化铝，可非特异性地吸附胆盐和溶血卵磷脂等可能有毒性的物质。消胆胺是一种阴离子交换树脂，能与反流胃内的胆酸结合后排出体外，减少胆酸对胃黏膜的损伤，从而减轻症状。同类药物降脂Ⅱ号、Ⅲ号树脂国内有生产，现主要用于高胆固醇血症的治疗，二者的作用原理同消胆胺，亦可用于本症的治疗，由于药物味道不好及引起继发性便秘使病人很难耐受，致使应用受限。
（2）促进胃排空的药物 常用药物是胃复安和马叮啉，能提高残胃收缩的频率和强度，调整胃窦部与十二指肠球部的运动，因而有促进胃排空作用，可减少胆汁反流量，减少十二指肠内容与胃黏膜接触的时间。
（3）戒烟 吸烟可增加胆汁反流，故患者应戒烟。静脉营养可减少胆汁和胰液的分泌，临床治疗2～4周后，胃镜及活体组织复查，胃炎有明显好转，对体质衰弱、营养不良者尤为适宜，并可作为术前准备之用。
2.手术治疗
药物治疗无效和症状持续1年以上者可考虑手术治疗。手术的主要目的是防止十二指肠内容与胃接近或接触，这个目的几乎肯定能实现。采用何种手术纠正方式，取决于原先施行的手术和外科医师的经验。
（1）Roux-en-Y胃空肠吻合 这是目前认为最有效的手术方法，为了保证十二指肠内容流入空肠而不能逆流到胃，新的输入袢空肠入口应在胃肠吻合口下50cm处。以前施行过迷走神经切断术和幽门成形术后发生胆汁手术后反流性胃炎者，再手术包括半胃切除和结肠前Roux-en-Y胃空肠吻合术。手术后胆汁反流经Roux-en-Y转流，残胃内的泌酸细胞会出现再生，继续分泌胃酸，此时的胃酸再分泌和失去碱性液的中和，可引起胃肠吻合口边缘性溃疡。因此，即使术前检查胃酸缺乏或无酸，加作迷走神经切断仍属必要。
（2）Henley氏襻 是将一段空肠插入胃与十二指肠之间（Henley氏襻），适用于毕氏Ⅱ式胃空肠吻合后胆汁手术后反流性胃炎。输入的空肠襻在近胃侧分离、胃端封闭。输出襻在远离胃20厘米处分离，这20厘米的输出空肠段与十二指肠残端吻合，从而改造重建了胃与十二指肠的连接。将来自十二指肠的近端输入襻与输出空肠襻的远端吻合，恢复了屈氏韧带以下的小肠连接。
九 预后
临床经药物或手术治疗效果较满意。
十 预防
1.饮食疗法饮食要清淡，不吃油腻食物，以免刺激胆汁分泌增多，加重反流和病情。应细嚼慢咽，忌暴饮暴食。避免饮浓茶、烈酒、浓咖啡和进食辛辣、过冷、过热和粗糙食物。
2.去除某些加重病情的因素包括戒烟、避免情绪紧张和不服用对胃黏膜有刺激的药物，如阿司匹林、消炎痛、去痛片和保泰松等。
