高甘油三酯血症_Gao Gan You San ZHi Xue ZHeng
一 概述
高甘油三酯血症是一种异族性甘油三酯蛋白合成或降解障碍。它是冠心病、高血压、糖尿病等代谢综合征相关疾病发生的重要危险因素，积极控制高甘油三酯是代谢综合征相关疾病一级预防的重要环节。
二 病因
根据病因，可将高甘油三酯血症分为两种类型，即原发性与继发性。原发性高甘油三酯血症包括家族性高甘油三酯血症、家族性混合型血脂异常、家族性异常β-脂蛋白血症等。继发性高甘油三酯血症的病因主要包括、代谢性疾病、某些疾病状态、激素和药物等。
1.糖尿病
在未控制的1型糖尿病及酮症患者中，由于重度胰岛素缺乏常伴有显著的高甘油三酯血症。2型糖尿病患者的高胰岛素血症常引起内源性胰岛素过度分泌以补偿原有的胰岛素抵抗，这种严重的高胰岛素血症因其对脂蛋白脂酶的激活作用明显减弱而引起甘油三酯水平升高。
2.肾脏疾病
肾脏疾病时的血脂异常发生机理主要是因极低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）合成增加。
3.甲状腺功能减退症
此症常合并有血浆甘油三酯浓度升高。这主要是因为肝脏甘油三酯酶减少而使VLDL清除延缓所致，并可能同时合并有中间密度脂蛋白（IDL）产生过多。
4.肥胖
在肥胖患者中，由于肝脏过量的合成载脂蛋白B因而使VLDL的产生明显增多。
5.脂肪营养不良（脂肪代谢障碍）
可能是由于脂肪组织中脂蛋白脂酶减少或肝脏合成VLDL增加所致。
6.高尿酸血症
约有80%的痛风患者有高甘油三酯血症，反之，高甘油三酯血症患者亦有80%有高尿酸血症。
7.糖元累积症（I型）
这种疾病是以葡萄糖-6-磷酸酶缺乏为特征，患者对低血糖很敏感。当低血糖症发生时，为补充能量的需要而动员脂肪组织，则自由脂肪酸的浓度和VLDL中的甘油三酯成分增加。
8.异型蛋白血症
这种情况可见于系统性红斑狼疮或多发性骨髓的患者，由于异型蛋白抑制血浆中乳糜微粒（CM）和VLDL的清除，因而引起高甘油三酯血症。
9.性激素的影响
雌激素对血脂的影响是双重性的。在绝经后的妇女，血浆中的胆固醇会增加。然而，雌激素本身则能降低血浆脂酶的活性（特别是肝脏甘油三酯脂酶），因而可妨碍循环血液中的CM和VLDL清除。
10.营养因素
许多营养因素均可引起血浆甘油酯三水平升高。大量摄入单糖亦可引起血浆甘油三酯水平升高，这可能与伴发的胰岛素抵抗有关；也可能是由于单糖可改变VLDL的结构， 而影响其清除速度。
进食糖量的比例过高，引起血糖升高， 剌激胰岛素分泌增加，出现高胰岛素血症。后者可促进肝脏合成甘油三酯和VLDL增加，因而引起血浆甘油三酯浓度升高。
饮酒对血浆甘油三酯水平也有明显影响。酒精可增加体内脂质的合成率，减少氧化脂肪酸的比例，并增加酯化脂肪酸的比例。此外，酒精还可降低脂蛋白酯酶的活性，而使甘油三酯分解代谢减慢。
11.药物的影响
很多药物可减轻或加重高甘油三酯血症，其中最见的两类药物是抗高血压药物和类固醇激素。
对血浆甘油三酯有明显影响的另一类药物是类固醇激素，其中最常用的是雌激素。不管是用于激素替代治疗还是制成口服避孕药，均使血浆甘油三酯水平升高，特别是对已有高甘油三酯血症的患者，其作用更为明显。糖皮质激素也可增加血浆甘油三酯浓度。
12.生活方式
习惯于静坐的人血浆甘油三酯浓度比坚持体育锻炼者要高。无论是长期或短期体育锻炼均可降低血浆甘油三酯水平。
吸烟也可增加血浆甘油三酯水平。流行病学研究证实，与正常人平均值相比较，吸烟可使血浆甘油三酯水平升高9.1%。
13.基因异常
CM和VLDL装配的基因、脂蛋白脂酶和Apo CII基因、Apo E基因异常均能引起高甘油三酯血症。
三 临床表现
甘油三酯高的后果是容易造成“血稠”，即血液中脂质含量过高导致的血液粘稠，在血管壁上沉积，渐渐形成小斑块，即动脉粥样硬化。而血管壁上的这些块状沉积会逐渐扩大面积和厚度，使血管内径变小、血流变慢，血流变慢又加速了堵塞血管的进程，严重时血流甚至被中断。除了血流中断，阻塞物脱落还能造成血栓；甘油三酯高的后果无论发生在哪个部位，对人体损伤都很严重。如果在心脏，可引起冠心病、心梗；在大脑，可发生脑卒中、中风；发生在眼底，会导致视力下降、失明；如在肾脏，可引起肾衰；发生在下肢，则出现肢体血流不畅导致坏死。
四 检查
1.检查项目
包括总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及甘油三酯。
2.注意事项
（1）血脂分析前受试者应处于稳定代谢状态，至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定。
（2）测定前24小时内不应进行剧烈体育运动。
（3）如血脂检测异常，应在2个月内进行再次或多次重复测定，但至少要相隔1周；
（4）检测甘油三酯前需至少禁食12小时后采血。
（5）除卧床不起者外，采血时一般取坐位，采血前受试者至少应坐位休息5分钟。
（6）静脉穿刺过程中止血带绑扎不应超过1分钟。
（7）血清或血浆标本均适用于血脂、脂蛋白测定，但由于抗凝剂可对一些检验技术（特别是涉及免疫反应）产生干扰，因此建议应用血清测定甘油三酯。
五 诊断
诊断主要依靠血脂检查。NCEPATPⅢ将甘油三酯水平在150mg/dl定义为正常。若甘油三酯大于1000mg/dl，应通过超速离心及电泳技术进行β定量分析以明确血脂异常性质。2种最常见的血脂异常是家族性混合性高脂血症（Ⅱb型）和家族性高甘油三酯血症（Ⅳ型）。在Ⅱb型血脂异常中，总胆固醇、低密度脂蛋白及甘油三酯水平均升高。在Ⅳ型血脂异常中，总胆固醇及低密度脂蛋白水平正常，而甘油三酯水平升高，常在500～1000mg/dl之间。Ⅳ型血脂异常患者对饮食调整非常敏感。高甘油三酯血症的发现常为诊断代谢综合征提供线索。在这种情况下，应评价患者有无空腹高血糖、高血压、腹型肥胖、高密度脂蛋白水平降低等状况。同时还应评价患者甲状腺及肾功能如查甲状腺素、血清尿素氮、肌酐及尿常规的指标。在药物治疗前应检查患者基础肝功能。如果临床上怀疑胰腺炎，还应查血淀粉酶及脂肪酶水平。空腹胰岛素水平检查有助于寻找患者有无胰岛素抵抗。当空腹胰岛素在15ug/ml以上即为异常。此时应计算空腹血糖与空腹胰岛素比值，这是一个诊断胰岛素抵抗的更敏感及特异的指标。该比值正常为＞4.5，如＜4.5则提示存在胰岛素抵抗。
六 治疗
甘油三酯升高的程度不同，其防治目的与策略亦有所不同。
1.边缘升高（1.7～2.26mmol/L）
积极改善生活方式，如控制饮食限制饮酒适量运动减轻体重等。
2.轻中度升高（2.27～5.63mmol/L）
应给予药物干预，根据其血脂谱情况可单用或联合使用他汀类、贝特类或烟酸类药物。
3.严重升高（＞5.65mmol/L）
主要治疗目的是尽快降低甘油三酯水平，预防发生急性胰腺炎，可选用贝特类或烟酸类调脂药物。
七 预防
1.控制体重
超重或肥胖的患者体重降低5％～10％，甘油三酯可降低20％左右。按照我国居民的标准，体质量指数（BMI）≥24kg/m2
为超重，BMI≥28kg/m2为肥胖，应力争达到BMI正常化，或1年内使体重降低至少10％以上。
2.合理饮食
通过控制饮食总热量、限制碳水化合物与脂肪摄入、增加蔬菜和优质蛋白摄入。
3.限制饮酒
酗酒是导致甘油三酯升高的常见原因。
4.适量运动
规律性的体力运动有助于减轻体重，还可直接降低甘油三酯。
5.戒烟
戒烟可以显著降低患者心血管疾病整体风险性。
