束支折返性室性心动过速_Shu Zhi Zhe Fan Xing Shi Xing Xin Dong Guo Su

一 概述

束支折返型室性心动过速（BBRVT）是一种特殊类型的持续性单形性室性心动过速，由希-浦系统大折返引起。束支折返性室性心动过速多见于扩张型心肌病。治疗同一般室速，对射频消融治疗效果好。通常发生在器质性心脏病的基础上，如扩张型心肌病约占50%、心瓣膜病、缺血性心肌病、心肌炎，偶见于肥厚型心肌病、Ebstein畸形，以及室内传导阻滞而无器质性心脏病的患者。

二 病因

通常发生在器质性心脏病的基础上，如扩张型心肌病约占50%、心瓣膜病，缺血性心肌病，心肌炎，偶见于肥厚型心肌病，Ebstein畸形，以及室内传导阻滞而无器质性心脏病的患者（可能系单纯希-浦系统病变者）。

三 临床表现

束支折返性室性心动过速多见于中老年男性扩张型心肌病患者，年龄多在50～70岁之间，心动过速发作时，心动过速的频率较快，一般在200次/分钟以上，同时，绝大多数束支折返性心动过速患者都有较严重的器质性心脏病，心功能也常有不同程度的恶化，因此，一旦束支折返性室性心动过速发作，病人常常有明显的临床症状，如心慌、胸闷、胸痛、黑蒙、晕厥，甚至发生心脏性猝死。

体格检查主要是原有心脏病的体征，束支折返性室性心动过速发作时，常出现心功能不全的体征。

四 检查

1.束支折返型室性心动过速的心电图特点

束支折返型室性心动过速表现为持续性单形性室性心动过速。发作时QRS≥0.12秒，常可出现室房分离。大多呈左束支阻滞图形。因为束支折返激动最常见的是QRS呈左束支阻滞图形，即激动经左束支逆传至希氏束，再由希氏-右束支系统前传至心室。少数患者的QRS波呈右束支阻滞图形，激动经右束支逆传至希氏束而前传经左束支至心室。心室率不快，常可自然终止，但易复发。

在能诱发出束支折返型室性心动过速者的常规心电图上，窦性心律时，往往有室内传导延迟的表现，常是非特异性室内传导延迟，也可表现为典型的左束支阻滞或右束支阻滞图形。这种图形并非肯定某侧束支真正发生了阻滞，而有可能是其传导延迟的程度是以使室上性激动沿对侧束支下传而引起心室激动。此外，一侧束支的前向传导完全阻滞时，其逆向传导仍可正常，所以仍可能发生持续性束支折返。

2.电生理检查特点

束支折返型室性心动过速在希氏束电图上的特征是H-V间期延长。其电生理检查特点如下：

（1）发作时QRS时间≥0.12秒，多呈左束支阻滞型，少数呈右束支阻滞型。常可出现房室分离。

（2）窦性心律时，基础H-V间期有一定程度的延长，约为60毫秒或更长。

（3）心动过速时， 每个V波前有希氏束电位（H波）和（或）右束支电位（RB波），H在RB之前，典型顺序是V-H-RB。若是罕见的C型束支折返，则每个V波前有H波和（或）左束支电位（LB），H在LB前，典型顺序是V-H-LB。心动过速时的H-RB间期短于窦性心律时的H-RB间期，而RB-V间期应≥窦性心律时的RB-V间期。若是C型，则心动过速时的H-LB间期短于窦性心律时的H-LB间期；而LB-V间期则≥窦性心律时的LB-V间期。

（4）必须有临界程度的希-浦系统逆向传导延迟才能发生心动过速。

（5）心动过速时的H-V间期大于或等于窦性心律时的H-V间期，一般前者比后者长10～30毫秒，很少超过50毫秒。

（6）心动过速时，H-H间期的改变发生在V-V间期改变之前。

（7）房性期前搏动若能引起希氏束波（H）以下的阻滞，则应能终止心动过速。

（8）室性期前刺激可诱发或终止束支折返型室性心动过速。

（9）消融右束支能治愈束支折返型室性心动过速。

（10）常可出现房室分离。

（11）在每一个QRS波前心腔内心电图可记录到希氏束电图或右束支电图。

五 诊断

1.呈持续性束支折返型室性心动过速发作时QRS时间≥0.12秒，多呈左束支阻滞图形，少数呈右束支阻滞图形。

2.常可出现房室分离。

3.室性心动过速时V-V之间有H波H-V间期长于窦性心律，延长可达80毫秒。

4.电生理检查易诱发室性心动过速。

5.通常发生在有器质性心脏病基础者，多见于扩张型心肌病。

六 鉴别诊断

伴有房室分离的宽QRS波心动过速，其心室波（V）前有希氏束电位（H），应疑及束支折返型室性心动过速。仔细分析希氏束各束支的激动顺序是作出诊断的关键。应与以下心动过速鉴别：

1.心肌内起源的室性心动过速是最常见的室性心动过速，折返环在心室肌内。最常见于急性心肌梗死或室壁瘤患者。

2.室上性心动过速伴室内差异性传导。

3.心房-分支型折返激动性心动过速，即经Mahaim房室旁束的折返激动引起的室性心动过速。

4.发生在正常心脏的QRS波呈左束支阻滞型室性心动过速，亦即特发性室性心动过速。

5.分支型室性心动过速可呈单纯分支阻滞的QRS波图形，心动过速时的H-V间期显著短于窦性心律的H-V间期。

七 治疗

选用Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物。电击复律（100～150J）有效。程序期前刺激可终止。但也有报告食管心房调搏超速抑制或程序期前刺激不能终止室性心动过速。

射频消融右束支是治疗束支折返型室性心动过速的首选疗法，安全可靠、成功率高，可根治。

积极治疗其原发疾病是预防束支折返性室性心动过速的根本性措施。避免精神紧张；室内保持清静，避免噪声和不良刺激。用语言安慰患者，使病人树立战胜疾病的决心和信心。饮食适当，保持大便通畅；起居有节，禁止烟酒。

1.电击复律术

在下述情况下应首选此法：①患者意识丧失  应立即行心肺复苏术及迅速的电复律术。开始用100～200J的电击能量行同步直流电电击。大多是有效的。如果低于100J易于促使室性心动过速加速，而不是终止室性心动过速。如开始的电击能量无效，可用最大能量300～400J重复电击。如仍无效，应怀疑有代谢性或电解质紊乱或抗心律失常药物的致心律失常毒性作用存在，应立即予以纠正。②患者意识未丧失而有明显症状和体征的持续性阵发性室性心动过速  表现为低血压、脉搏明显减弱或不能触及或心功能不全者，应迅速给予作用迅速的全身麻醉剂，然后行同步直流电击。使用的电击能量及方法同上所述。③对室性频率＞200次/分钟  随时有发生心室颤动危险者，或已有心室颤动发作过，应首选同步直流电转复（能量为100～200J）。应同时配合利多卡因治疗。室性心动过速频率过快。心室波宽大而畸形，近似心室扑动形状者，应用非同步电击复律（因此时用同步电击复律不放电）。④发作持续时间过长  已超过2小时者。⑤室性心动过速患者已用大剂量药物治疗无效者。患者意识清醒时如需电击应给予快速作用的全身麻醉，然后再行电击复律。

2.药物治疗

对耐受好的持续性阵发性室性心动过速患者，心室率＜200次/分钟时，可选用药物治疗。适用的药物如下：①利多卡因  利多卡因为弱碱性，在酸性条件下容易成游离状态。因此在急性心肌梗死局部心肌细胞存在酸中毒的情况下，其作用可显著增强。②胺碘酮  当利多卡因无效时可选用静脉推注胺碘酮。③普鲁卡因胺  当利多卡因无效时可选用，也有主张首选本药。当普鲁卡因胺无效时，应选用ⅠB类或ⅠC类药，而不必改用或加用其他ⅠA类药。ⅠC类药物如氟卡尼、劳卡尼、恩卡尼（英卡胺）或普罗帕酮（心律平），都可选用。但如病人心功能不良、射血分数（EF）低于0.30者不用或慎用ⅠC类药物。不能用丙吡胺。如无效可用胺碘酮静脉推注。④β受体阻滞药。  ⑤索他洛尔（Sotalol）  适用于急性心肌梗死合并室性心动过速者。索他洛尔在心率减慢时使Q-T间期延长加剧，需监测心率及Q-T间期。当与延长Q-T间期的药物合用则会增加多形性室性心动过速的发生，如与胺碘酮、钙拮抗剂、抗高血压药、抗心律失常药合用则增加索他洛尔的β受体阻滞作用。⑥硫酸镁  对部分患者有一定疗效。⑦托西溴苄铵（溴苄铵）和维拉帕米  由于它们有明显的扩张血管作用，可引起重度低血压，故通常不用这两种药物。

3.伴随因素的纠正

如缺氧、低血压、酸中毒、心力衰竭等。有时伴随因素纠正，室性心动过速即自行转复。如系低血钾引起应立即补钾。

4.心室起搏

对药物治疗无效而又不宜电复律的持续性室性心动过速患者可采用此法。一般采用经静脉右心室起搏，以程序期前刺激和（或）短降快速起搏（超速起搏）治疗。如单用心室起搏未能终止，可在加用一种抗心律失常药后，再次起搏则较易终止持续性室性心动过速。

5.植入型心脏复律除颤器（ICD）

具有起搏、复律、抗心动过速、除颤四项功能。

（1）绝对适应证  认为必须植入者：①病因不可逆，晕厥已被证实系室性心动过速/心室颤动引起，无有效的药物防治；②室性心动过速/心室颤动长期药物治疗，患者不能耐受；③虽已接受药物、手术或消融治疗，但电生理检查仍能诱发室性心动过速/心室颤动者。

（2）相对适应证  ①室性心动过速/心室颤动药物治疗有效，但难以预测远期治疗效果；②原因不明性晕厥，电生理检查能诱发室性心动过速/心室颤动，对晕厥无其他原因可解释，药物治疗难以奏效者。认为可植入ICD，但尚有意见分歧。

6.持续性阵发性室性心动过速的外科治疗

由于导管射频消融的广泛开展和其显著的疗效，所以外科手术治疗除某些特殊情况（如室壁瘤导致）外已很少开展。

7.导管射频消融（RFCA）

已广泛开展，疗效达71%～90%。

八 预防

1.积极治疗其原发疾病是预防束支折返性室性心动过速的根本性措施。

2.避免精神紧张，室内保持清静，避免噪声和不良刺激。

3.用语言安慰患者，使病人树立战胜疾病的决心和信心。

4.饮食适当，保持大便通畅；起居有节，禁止烟酒。