小儿肺炎链球菌肺炎_Xiao Er Fei Yan Lian Qiu Jun Fei Yan
一 概述
是指由肺炎链球菌（旧称肺炎球菌）引起的急性肺部炎症，是5岁以下儿童较常见的细菌性肺炎。婴幼儿时期由于免疫功能尚不成熟，病菌沿支气管播散形成以小气道周围实变为特征的病变--支气管肺炎，为儿童肺炎链球菌肺炎最常见的病理类型。肺炎链球菌也引起以肺大叶或肺节段为单位的炎症—即大叶性肺炎，多见于年长儿。继发性肺炎链球菌肺炎多见于婴幼儿，常继发于病毒性肺炎。本病一年四季均可发病，但以冬春季、气候骤变时发病较多。
二 病因
肺炎链球菌为革兰阳性双球菌，属链球菌的一种。无症状的病菌携带者，在散播感染方面可起到比肺炎病人更重要的作用。此病一般为散发，但在集体托幼机构有时也有流行。气候骤变时机体抵抗力降低，发病较多，冬春季多见，可能与呼吸道病毒感染流行有一定关系。
三 临床表现
1.症状
少数有前驱症状，起病多急剧。年长儿童肺炎链球菌肺炎的临床表现与成人相似。可先有短暂轻微的上呼吸道感染症状，继而寒战、突发高热，体温可高达40～41℃，面色潮红或发绀。胸痛、食欲减退、疲乏和烦躁不安或嗜睡，干咳，呼吸急促达40～60次/min，呼气呻吟，鼻扇，锁骨上、肋间隙及肋弓下凹陷等。
早期常缺乏体征，多在2～3天后出现肺部实变体征。呼吸时胸痛，故患儿多卧于病侧。最初数天多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。早期多有呕吐，少数患儿有腹痛，有时易误诊为阑尾炎。幼儿可有腹泻。轻症者神志清醒，少数患儿出现头痛、颈强直等脑膜刺激症状。重症时可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病的表现，常被误认为中枢神经系统疾病。严重病例可伴发感染性休克，甚至有因脑水肿而发生脑疝者。较大儿童可见唇部疱疹。
2.胸部体征
早期只有轻度叩诊浊音或呼吸音减弱。病程第2～3天肺实变后有典型叩诊浊音、语颤增强及管性呼吸音，有时可闻啰音。肺部体征在整个病程中变化较少，但恢复期湿罗音增多。少数病例始终不见胸部异常体征。确诊须靠X线检查。
3.自然病程
大多在病程第5～10天体温骤退，可在24h内下降4～5℃，低到35℃左右时，可见大汗及虚脱，类似休克状态。早期应用抗生素治疗者可于1～2天内退热，肺部体征约1周左右消失。
四 检查
1.外周血检查
（1）血白细胞计数及中性粒细胞明显升高，达（15～40）×109/L，偶达（50～70）×109/L，以中性粒细胞为主，核左移，可见中毒颗粒。但也有少数患儿白细胞减少，预示病情严重。
（2）C-反应蛋白（CRP）往往升高。
（3）前降钙素（PCT）升高，抗菌治疗有效时可迅速下降。
2.病原菌检查
做气道分泌物、血液、胸腔积液培养可获肺炎链球菌。痰液直接涂片染色镜检，若发现革兰阳性、成对排列的双球菌有诊断意义，痰液及血培养有肺炎链球菌生长，可确定诊断，但阳性率不高。
3.血清学检查
检测肺炎链球菌荚膜多糖抗体水平；荧光多重PCR检测细菌特异基因肺炎链球菌编码溶血素（ply）基因。
4.其他
此外，尿检查可见微量蛋白，多数患儿鼻咽分泌物中可培养出肺炎链球菌，但其致病意义无法肯定。如能在抗生素应用前进行血培养或胸腔积液培养，具有一定的诊断意义。
X线改变与临床过程不一定平行，实变病灶出现较肺部体征早，但在临床缓解后数周仍未完全消散。年幼儿童实变病灶并不常见。可有胸膜反应伴渗出。X线检查早期可见肺纹理加深或限局于一个节段的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀而致密，占全肺叶或一个节段，经治疗后逐渐消散。可见肺大疱。少数病例出现胸腔积液。多数患儿在起病3～4周后X线阴影消失。
五 诊断
1.病史特点
各年龄组均可患病，但以年长儿发病较多，多发生于冬、春季节或气候骤变时，发病前常有受凉、淋雨、饥饿、疲劳或上呼吸道病毒感染史。
2.临床表现及x线检查。
六 治疗
1.一般治疗
参见支气管肺炎治疗。
2.抗生素治疗
青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林；青霉素中介者，首选大剂量青霉素G或阿莫西林；青霉素耐药或存在危险因素者首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素。青霉素过敏的患儿可静脉注射红霉素，好转后可改为口服。治疗应持续1～2周，或完全退热后3～5天。如青霉素用药后2～3天病情未见好转，应考虑偶见的抗青霉素菌株而改用其他抗菌药物。可根据咽拭子培养出的肺炎链球菌敏感试验结果而改用其他药物。
3.对症、支持治疗
对表现感染性休克或脑水肿、脑疝的病例，应按感染性休克或颅内高压症所述进行抢救。对晚期就诊者必须注意较常见的并发症，如脓胸、肺脓肿、心包炎、心肌炎及中毒性肝炎，而及时给予适当的治疗。脓胸需穿刺抽脓。
七 预后
肺炎链球菌并不产生真正的外毒素，荚膜多糖抗原也不会引起组织坏死，因而大叶肺炎愈后通常不会遗留肺损伤，但是多叶肺炎遗留在肺中的瘢痕偶可引起慢性限制性肺疾患。
八 预防
1.增强体质，室内通风，积极防治营养不良、贫血及佝偻病等，注意卫生，避免交叉感染。
2.预防接种。目前已有多种肺炎链球菌疫苗，可有效降低儿童肺炎患病率。
