小儿肺脓肿_Xiao Er Fei Nong Zhong
一 概述
肺脓肿是指由各种细菌感染引起的肺实质炎性病变、坏死、液化形成内含脓液的洞腔。主要继发于肺炎,其次并发于败血症。偶有邻近组织化脓病灶,如肝脓肿、膈下脓肿或脓胸蔓延到肺部。此外肿瘤或异物压迫可使支气管阻塞而继发化脓性感染,肺吸虫、蛔虫及阿米巴等也可引起肺脓肿。原发性或继发性免疫功能低下和免疫抑制药的应用均可促使其发生。近年来肺脓肿已明显较前少见。
二 病因
本病的病原以金黄色葡萄球菌、厌氧菌感染最多见,其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、克雷白杆菌大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌等。往往与厌氧菌混合感染。肺脓肿多继发于肺炎,其次为败血症,少数患者可由邻近组织化脓性病灶,如肝脓肿、膈下脓肿或脓胸蔓延至肺部气道异物继发感染,细菌污染的分泌物、呕吐物在某种情况下被吸入下呼吸道,及肺吸虫、蛔虫及肺胸膜阿米巴所引起。吸入性肺脓肿多见于年长儿,血源性肺脓肿继发性肺脓肿多见于婴幼儿。肺脓肿形成三个要素:细菌感染、支气管堵塞和机体抗感染能力低下。致病细菌或原虫破坏肺实质,一般过程包括炎症期、化脓期和脓肿形成期。
三 临床表现
1.发热
小儿肺脓肿多继发于感染,尤肺部感染,起病较急,发热无定型,有持续或弛张型高热,可伴寒战。
2.胸部症状
咳嗽可为阵发性有时出现呼吸增快或喘憋胸痛或腹痛,常见盗汗、乏力、体重下降。婴幼儿多伴呕吐与腹泻。如脓肿与呼吸道相通,咳出臭味脓痰,则与厌氧菌感染有关可咳血痰,甚至大咯血。如脓肿破溃,与胸腔相通,则成脓胸及支气管胸膜瘘。症状可随大量痰液排出而减轻,一般患侧胸廓运动减弱,叩诊呈浊音,呼吸音减低,不一定听到啰音。如脓腔较大,并与支气管相通,局部叩诊可呈空瓮音,并可闻及管状呼吸音,语音传导增强。严重者有呼吸困难及发绀,慢性者可见杵状指(趾)。
3.并发症
脓胸及支气管胸膜瘘。
四 检查
1.急性期
白细胞总数高达(20~30)×109/L或更高,中性粒细胞增高,核左移;慢性期白细胞接近正常,可见贫血。
2.病原学检查
脓痰或气管吸取分泌物培养可得病原菌,痰涂片革兰染色、痰液普通培养可找到致病菌。由于本病多为厌氧菌为主的混合感染,故若疑为本病应同时做厌氧菌培养。
3.痰液显微镜检
脓痰可多至数百毫升镜检时见弹力纤维,证明肺组织有破坏。
4.X线检查
早期可仅见炎性浸润影脓肿形成显示团片状浓密阴影,如与支气管相通,其内可见液平面,周围环以炎性浸润阴影。慢性肺脓肿的腔壁变厚,周围为密度增高的纤维索条,可伴支气管扩张、胸膜增厚。血源性肺脓肿在两肺可见多个团片状浓密阴影。
5.B超和CT检查
可协助鉴别肺脓肿和脓胸。CT较胸片的优势在于早期发现病变及后期胸膜增厚。
五 诊断
除上述病史、症状和实验室检查资料外,主要依靠影像学检查,可以测定脓肿的数目大小及部位。空洞的边缘较厚,其周围的肺组织有炎性浸润。脓肿的大小比较稳定,在短时间内变化不大。
六 治疗
1.一般疗法
注意休息和营养,加强支持疗法。对症疗法包括供氧、祛痰和体位引流。
2.抗生素疗法
主要依靠抗生素治疗,早期可用青霉素。对青霉素过敏或无效者,可根据痰细菌培养及敏感试验选用敏感抗生素,如头孢菌素、万古霉素及亚胺培南、西司他丁钠等治疗。除全身用药外,又可用抗生素液雾化吸入或自气管滴注抗生素,使在脓腔内达到较高的药物浓度。疗程因脓肿吸收的速度脓肿的程度及临床表现的严重程度而定,一般疗程3~4周。
3.中医疗法
祖国医学称本病为肺痈,早期多属热证、实证。常用千金苇、金汤、桔梗汤,加清热解毒药,如鱼腥草、大青叶、银花、连翘、黄芩等,及活血化瘀药如当归、赤芍等治疗,有一定疗效。
4.手术疗法
经抗生素和支持治疗,绝大多数急性肺脓肿可治愈,无需手术。持续发热2周,治疗6~8周无改善,应考虑外科引流。对慢性肺脓肿,纤维组织大量增生,并发支气管扩张;或有反复感染,大咯血者应考虑外科手术,一般手术在发病后4个月到1年之内施行为宜。