小儿肺脓肿_Xiao Er Fei Nong Zhong

一 概述

肺脓肿是指由各种细菌感染引起的肺实质炎性病变、坏死、液化形成内含脓液的洞腔。主要继发于肺炎，其次并发于败血症。偶有邻近组织化脓病灶，如肝脓肿、膈下脓肿或脓胸蔓延到肺部。此外肿瘤或异物压迫可使支气管阻塞而继发化脓性感染，肺吸虫、蛔虫及阿米巴等也可引起肺脓肿。原发性或继发性免疫功能低下和免疫抑制药的应用均可促使其发生。近年来肺脓肿已明显较前少见。

二 病因

本病的病原以金黄色葡萄球菌、厌氧菌感染最多见，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、克雷白杆菌大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌等。往往与厌氧菌混合感染。肺脓肿多继发于肺炎，其次为败血症，少数患者可由邻近组织化脓性病灶，如肝脓肿、膈下脓肿或脓胸蔓延至肺部气道异物继发感染，细菌污染的分泌物、呕吐物在某种情况下被吸入下呼吸道，及肺吸虫、蛔虫及肺胸膜阿米巴所引起。吸入性肺脓肿多见于年长儿，血源性肺脓肿继发性肺脓肿多见于婴幼儿。肺脓肿形成三个要素：细菌感染、支气管堵塞和机体抗感染能力低下。致病细菌或原虫破坏肺实质，一般过程包括炎症期、化脓期和脓肿形成期。

三 临床表现

1.发热

小儿肺脓肿多继发于感染，尤肺部感染，起病较急，发热无定型，有持续或弛张型高热，可伴寒战。

2.胸部症状

咳嗽可为阵发性有时出现呼吸增快或喘憋胸痛或腹痛，常见盗汗、乏力、体重下降。婴幼儿多伴呕吐与腹泻。如脓肿与呼吸道相通，咳出臭味脓痰，则与厌氧菌感染有关可咳血痰，甚至大咯血。如脓肿破溃，与胸腔相通，则成脓胸及支气管胸膜瘘。症状可随大量痰液排出而减轻，一般患侧胸廓运动减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减低，不一定听到啰音。如脓腔较大，并与支气管相通，局部叩诊可呈空瓮音，并可闻及管状呼吸音，语音传导增强。严重者有呼吸困难及发绀，慢性者可见杵状指（趾）。

3.并发症

脓胸及支气管胸膜瘘。

四 检查

1.急性期

白细胞总数高达（20～30）×10⁹/L或更高，中性粒细胞增高，核左移；慢性期白细胞接近正常，可见贫血。

2.病原学检查

脓痰或气管吸取分泌物培养可得病原菌，痰涂片革兰染色、痰液普通培养可找到致病菌。由于本病多为厌氧菌为主的混合感染，故若疑为本病应同时做厌氧菌培养。

3.痰液显微镜检

脓痰可多至数百毫升镜检时见弹力纤维，证明肺组织有破坏。

4.X线检查

早期可仅见炎性浸润影脓肿形成显示团片状浓密阴影，如与支气管相通，其内可见液平面，周围环以炎性浸润阴影。慢性肺脓肿的腔壁变厚，周围为密度增高的纤维索条，可伴支气管扩张、胸膜增厚。血源性肺脓肿在两肺可见多个团片状浓密阴影。

5.B超和CT检查

可协助鉴别肺脓肿和脓胸。CT较胸片的优势在于早期发现病变及后期胸膜增厚。

五 诊断

除上述病史、症状和实验室检查资料外，主要依靠影像学检查，可以测定脓肿的数目大小及部位。空洞的边缘较厚，其周围的肺组织有炎性浸润。脓肿的大小比较稳定，在短时间内变化不大。

六 治疗

1.一般疗法

注意休息和营养，加强支持疗法。对症疗法包括供氧、祛痰和体位引流。

2.抗生素疗法

主要依靠抗生素治疗，早期可用青霉素。对青霉素过敏或无效者，可根据痰细菌培养及敏感试验选用敏感抗生素，如头孢菌素、万古霉素及亚胺培南、西司他丁钠等治疗。除全身用药外，又可用抗生素液雾化吸入或自气管滴注抗生素，使在脓腔内达到较高的药物浓度。疗程因脓肿吸收的速度脓肿的程度及临床表现的严重程度而定，一般疗程3～4周。

3.中医疗法

祖国医学称本病为肺痈，早期多属热证、实证。常用千金苇、金汤、桔梗汤，加清热解毒药，如鱼腥草、大青叶、银花、连翘、黄芩等，及活血化瘀药如当归、赤芍等治疗，有一定疗效。

4.手术疗法

经抗生素和支持治疗，绝大多数急性肺脓肿可治愈，无需手术。持续发热2周，治疗6～8周无改善，应考虑外科引流。对慢性肺脓肿，纤维组织大量增生，并发支气管扩张；或有反复感染，大咯血者应考虑外科手术，一般手术在发病后4个月到1年之内施行为宜。