小儿纯红细胞再生障碍性贫血_Xiao Er Chun Hong Xi Bao Zai Sheng Zhang Ai Xing Pin Xue
一 概述
小儿纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）是仅有红细胞系统的发育障碍，白细胞与血小板无改变。个别病例可在骨髓中表现为幼红细胞系列成熟停顿于早期阶段,出现原红细胞小簇且伴巨幼样变，其他幼红细胞极度减少，但粒细胞系统和巨核细胞发育正常，红细胞寿命稍短于正常。贫血呈正色素性，网织红细胞减少或缺如。
二 病因
本病可分为先天性和后天获得性纯红再障。后天获得性者又分为原发性和继发性。
1.先天性纯红细胞再生障碍性贫血
即Diamond-Blackfan贫血（DBA），为一种少见的先天性再生障碍性贫血。男女发病率之比约为1.1:1，大部分为散发病例，约10%～25%有家族史。90%于初生到1岁内起病，罕有2岁以后发病者。本病具有遗传特性，家族性DBA属常染色体显性遗传，如表现常染色体隐性遗传则可能是由于外显不全或罕见的性腺镶嵌现象。连锁分析发现目前DBA的染色体突变有9q13.2,8p22-23和10q22-23等。除遗传因素外，本病的病因和发病机制还可能与下列因素有关：①c-kit（酪氨酸激酶）受体/配体（KL）系统，由于DBA存在与W/W突变及s1/s1突变小鼠相似的血液学异常，因此推测DBA的发病机制可能与c-kit受体/配体（KL）系统有关。研究表明，本病患者的CD34+细胞的c-kit受体表达无异常，贫血的发生可能为体内KL生成不足或缺乏所致。②EPO/EPOR（EPO受体）系统，本病可能存在EPO与EPOR结合后信号传递异常，从而导致原始粒子对促红细胞生成素不敏感。③红系定向干细胞的缺陷使红细胞集落形成单位（CFU-E）数量减少和功能障碍。④免疫因素存在争议。
2.原发性获得性纯红再障
原发性PRCA病因不明，其发病机制可能为自身抗体针对红系祖细胞或红细胞生成素（EPO），以及与红细胞生成相关的淋巴细胞紊乱，从而抑制了红细胞的生成。通过免疫检测发现，本症患者体内存在一组自身抗体（IgG），分别具有抑制促红细胞生成素（抗促红素抗体）、抑制幼红细胞分化增殖（抗幼红细胞抗体）和抑制血红蛋白合成（血红蛋白合成抑制因子）作用。由于导致免疫球蛋白抑制物产生的原因不明，故称为原发性纯红再障。
3.继发性获得性纯红再障
本病继发于多种不同疾病，表现为单纯红系造血严重抑制的一组综合病征。其中半数以上继发于胸腺瘤，表现为慢性型。其他为继发于溶血性贫血、病毒感染（如EB病毒，流感病毒等）、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、重度营养不良等疾病。或为药物（如氯霉素、苯妥英钠等）和化学物品中毒所致。
三 临床表现
1.先天性纯红再障
贫血为DBA的主要临床表现，大约35%的患儿出生时即表现有贫血，明显的贫血多于出生后2～3个月出现，有15%的患儿于出生后数天内发病，但也有在1周岁时，甚至在6周岁时开始出现症状，绝大部分患儿常于出生后2周至2年确诊。早产儿的发病率较高，患儿中1/3合并先天性畸形，如拇指三指节畸形，先天性心脏病、尿道畸形、斜视，或表现为 Turner综合征的外貌。但染色体核型正常。临床表现除畸形外，贫血是惟一的症状，无出血现象。除合并心衰外，肝脾不肿大。
2.原发性获得性纯红再障
（1）起病隐匿，病情进展缓慢。以贫血为主要表现，贫血程度轻重不一。应用铁剂，叶酸和维生素B12等补血药治疗无效。
（2）无肝脾、淋巴结肿大等特异性体征。
（3）部分患儿可伴有其他免疫功能异常，如低丙种球蛋白血症等。
（4）长期贫血可致生长发育落后，重症患儿可因反复输血导致血色病。
3.继发性获得性纯红再障
（1）本病多见于成年人，儿童较少见。
（2）临床可分为两种类型，继发于胸腺瘤者常为慢性型；而继发于其他疾病，如溶血性贫血、病毒感染、药物中毒等，常为急性一过性。
（3）临床除有贫血外，均有原发病的表现。如胸腺瘤可有纵隔包块，严重者，可造成气道压迫或刺激症状。药物中毒者，有相应的药物接触史。继发于溶血性贫血者，常表现为再障危象。继发于其他疾病者，如继发于病毒感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等，均有明显原发病症状和表现。
四 检查
1.血象
外周血红细胞计数和血红蛋白值下降，一般呈严重的正细胞、正色性贫血，网织红细胞显著减少。但如继发于溶血性贫血者则可有原发疾病所特有的红细胞形态异常。白细胞和血小板无异常。
2.骨髓象
骨髓穿刺具有决定性的诊断意义，如继发性获得性纯红再障，骨髓有核细胞增生活跃，但各阶段红系幼稚细胞减少或缺如。粒细胞和巨核细胞系统无异常。
3.生化检查
血清铁和血清铁蛋白正常或稍高，转铁蛋白饱和度增高，总铁结合力降低，血清叶酸和维生素B12正常，血清促红细胞生成素正常或稍高。
红细胞酶活力正常。
4.骨髓细胞红系祖细胞培养（BFU-e培养）
红系祖细胞培养缺乏，停滞于原始红细胞阶段。
5.染色体检查
DBA患者可见染色体非特异性断裂和异位。常见的有9q13.2,8p22-23和10q22-23等。
6.其他
应做B超，了解有无肝脾肿大，做其他影像学检查了解有无先天性心脏病，尿道畸形等，主要为各类原发病的特殊检查，如胸腺瘤，X线检查可有明显纵隔阴影。
五 诊断
根据发病年龄，网织红细胞和骨髓中单纯红系增生低下等，可作出诊断，但须注意是否用过肾上腺皮质激素，此类激素可使红系增生，造成确诊困难。
1.继发性获得性纯红再障
正细胞正色素性贫血，可排除各类儿童期常见营养性贫血，无白细胞和血小板减少，骨髓象呈纯红再障表现，继发于各类原发性疾病者。
2.先天性纯红细胞性再生障碍性贫血
Diamond曾提出本症的诊断要点如下：
（1）从婴儿期开始的原因不明的中度或重度贫血。
（2）网织红细胞减少。
（3）白细胞和血小板正常。
（4）骨髓幼红细胞减少或缺如。
（5）部分伴有先天畸形。
六 治疗
主要采用肾上腺皮质激素和输血疗法。必要时可做脾切除术。
1.肾上腺皮质激素
多数患儿应用泼尼松（强的松）后，贫血明显好转。治疗开始越早，疗效越明显。若用药3～4周后无任何反应，则应停药。睾酮与其他雄激素对本症无效。
2.输血
对类固醇反应不良的患儿，需要输血维持，最好采用悬浮红细胞。
3.脾切除术
有些患儿经过较长时间的反复输血，逐渐出现脾功能亢进，需要输血的间隔越来越短，脾脏功能受损，可考虑脾切除术。
