儿童X-连锁严重联合免疫缺陷病_Er Tong X - Lian Suo Yan Zhong Lian He Mian Yi Que Xian Bing

一 概述

严重联合免疫缺陷病（SCID）包括一组遗传性疾病，是指T细胞和B细胞功能联合缺陷引起的原发性免疫缺陷病，以T细胞缺如尤为严重和突出，可伴有B细胞分化异常，也可不伴有B细胞分化异常，如不给以造血干细胞移植则常于幼年夭折。

本病的发生率估计为5万～10万个活产婴儿中有1例。X-连锁严重联合免疫缺陷病（XL-SCID）属于T细胞缺陷，而B细胞无缺陷SCID，也是最常见的SCID，约占SCID患者的50%～60%。

二 病因

XL-SCID是由于白细胞介素-2（IL-2），IL-4，IL-7，IL-9和IL-15共同拥有的受体γ链（γc）基因突变引起。编码基因位于Xq12～13.1。已发现γc基因8个外显子的135种基因突变，其中5个突变热点；最常见的突变类型是单个碱基置换（错义突变和无义突变），其次为剪接部位突变、缺失和插入突变。γc属于细胞因子受体，与IL-2受体α链和β链共同组成高亲和力IL-2受体，是IL-2受体传导信号的主要成分。白介素与γ链结合后能活化具有蛋白酶活性的酪氨酸激酶Jak-3和Jak1，进而诱导信号传导分子和转录激活因子的磷酸化，激活基因转录。IL-2，IL-4，IL-7，IL-9和IL-15在T细胞、B细胞和NK细胞的增殖、分化功能中起重要的作用，因此当它们的受体突变必然引起体液免疫和细胞免疫的严重缺陷。

三 临床表现

1.感染

诊断XL-SCID的平均年龄为5～6个月，临床表现为口腔念珠菌病，红斑，持续性腹泻，呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、腺病毒、卡氏肺囊虫感染以及革兰阴性菌败血症。结种卡介苗 （BCG）和非结核性分枝杆菌感染可能导致严重或致死性感染。接种脊髓灰质炎疫苗不会引起感染。

2.皮肤表现

脂溢性皮炎可十分严重，可与移植物抗宿主病发生混淆，外胚层发育不全也有报道。颊黏膜、舌和会阴部可发生慢性深部溃疡。

3.胃肠道症状

包括巨细胞病毒或其他病原菌引起的慢性肝炎。累及胆管可导致硬化性胆管炎和慢性肝硬化。可并发轮状病毒、贾第鞭毛虫或隐孢子虫感染，而致严重消化不良和恶液质。

4.血液系统异常

包括中性粒细胞减少，红细胞发育不全，耐维生素B₁₂和叶酸的大细胞贫血。嗜酸性细胞和单核细胞增多提示不常见的感染如卡氏肺囊虫感染。

5.神经系统表现

可发生慢性脑病如Jamestown和Canyon病毒引起的慢性进行性多灶性脑白质炎。

四 检查

淋巴细胞减少（CD3⁺/CD4⁺或CD3⁺/CD8⁺细胞），增殖反应低下和自然杀伤细胞（NK细胞）消失。B细胞数往往正常，但B细胞功能严重损害，3种Ig浓度均低下，甚至缺如。

五 诊断

证实γc基因突变可确诊XL-SCID。

六 治疗

治疗SCID最好的方法是外周血、骨髓和脐血干细胞移植。最好的供者为人类白细胞抗原（HLA）-A，B和D位点相同的同胞。成活者70%～80%的B细胞和T细胞功能可恢复。在发生严重感染，尤其是肺炎之前进行移植成功率较高。1968年进行的第一例骨髓移植患者至今依然健在。

若缺乏HLA配型相同的同胞，可用相配的非亲属供者或单倍体相同（双亲）供者作骨髓移植。

原则上，SCID患儿不应该接受任何活菌免疫接种。恢复免疫接种应在患儿成功接受移植后一年，并已停止免疫抑制治疗。

未经移植治疗的SCID患儿通常在两岁前死于各种感染并发症，可采用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）替代疗法，磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方新诺明）预防卡氏肺囊虫肺炎。输注全血和血制品可导致SCID患儿发生移植物抗宿主病（GVHD）。因此血制品在输注前必须通过25Gy的辐射照射。所用血制品应来源于巨细胞病毒抗体阴性的供者。