自体造血干细胞移植_Zi Ti Zao Xue Gan Xi Bao Yi Zhi
一 概述
造血干细胞移植是取患者自身骨髓、异体骨髓或脐血转输给患者，通过移植物中的多能干细胞在体内定居、增殖、分化，使患者机体恢复造血功能、形成免疫力的一种治疗方法。自体造血干细胞移植指移植物供者为患者本人。
二 适应证
1.肿瘤性疾病
找不到合适供者的患者可藉此方法杀灭肿瘤细胞，延续生命。此类肿瘤有：非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、急性白血病、多发性骨髓瘤、乳腺癌、神经母细胞瘤、睾丸癌、卵巢癌、脑瘤等。
2.自身免疫疾病
使病情易于控制，症状改善的疾病：多发性硬化、系统性硬皮病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、纯红再障等。
三 禁忌证
年龄＞65岁；心、肺、肝、肾功能不全；不可控制的感染；患其他致命危险疾病者；不能耐受预处理方案；无独立生活能力的精神病患者；无移植适应证者。
四 自体造血干细胞移植的步骤
1.自体骨髓采集
即应选择白血病已完全缓解，且再经3～4个疗程巩固治疗后，以保证患者骨髓内白血病细胞降至最低负荷，避免移植后白血病复发。抽取的骨髓所含有粒细胞数有严格的要求：①置4℃冰箱保存，72小时内回输，有核细胞数应达到（1～1.5）×108/kg（患者每公斤体重所要求的数量）；②如先冷冻保存，择期再回输，则有核细胞数应达到2×108/kg；③如先进行体外净化，则有核细胞数则应达到3×108/kg。采集骨髓通常是十分安全的，国外3万余例取髓发生严重并发症者仅占0.27%，且大多与麻醉有关，均能恢复，无致死、致残的报告。
2.外周血干细胞采集
近10余年90%的自体移植已从采集骨髓转移至采集外周血中的造血干细胞，因为外周血采集过程安全、简便、减少患者多部位骨髓穿刺的痛苦，也省去了麻醉，避免了麻醉的风险。同时外周血白血病细胞含量远少于骨髓，回输后造血恢复相对较快。但外周血所含造血干细胞仅为骨髓的1%～10%，因此，采集前必须经有效的动员。
（1）外周血干细胞动员 大多采用大剂量化疗，继之以粒细胞集落刺激因子（G-CSF）动员的方案。急性白血病使用较多的化疗为中剂量阿糖胞苷（总量为每平方米体表面积3～4克）或大剂量依托泊苷（总量为每平方米体表面积1.5克）。当外周血白细胞降至最低点，或＜1×109/L时连续应用G-CSF，在G-CSF应用4～6天时为大多数病例的最好采集时间。
（2）外周血造血干细胞的采集 均通过血细胞分离机采集，每天分离一次，分离血容量8～10升（人体血容量4～5升）。究竟分离几次，依收集到的造血干细胞数而定，最低要求单个核细胞数≥2×108/kg，CD34阳性细胞（相当于造血干细胞）≥2×106/kg。采集过程一般较为安全，仅少数患者可能出现口唇、四肢麻木、肌肉抽搐等症状，为采集中使用的抗凝剂过量所致，通常程度轻，对症处理即可缓解。
3.自体造血干细胞采集物的体外净化
由于移植物中残留的白血病细胞是造成移植后白血病复发的根源，也是自体造血干细胞移植疗效差于异体造血干细胞移植的最重要的原因。因此，近20年来移植专家一直在尝试各种体外净化的方法，以最大限度地减少移植物中残存的白血病细胞，同时又尽可能完好保留正常的造血干细胞。
（1）药物清除 国外应用最多的是4-氢过氧化环磷酰胺（4-HC），效果肯定，但国内无此药物，尚无实际经验。
（2）单克隆抗体 目前使用最多的是造血干细胞（CD34阳性细胞）体外分选，由于CD34抗原选择性地表达于正常的造血干细胞，而白血病细胞不表达或表达甚少，故可通过免疫磁珠分离法将正常的造血干细胞分离。即将CD34单抗和磁珠结合，当已采集的外周血造血干细胞移植物经过一种特殊的分离机时，和上述CD34单抗磁珠结合。国内很多地方的血液科医生已采用此种方法，证明能显著减少移植物中的白血病细胞含量，而回输后造血重建时间仅较未分选者略延迟，即对正常造血干细胞的影响不大。
4.自体造血干细胞的保存
由于采集自体造血干细胞后，患者需接受一定时间的预处理，即超强剂量的化、放疗，以杀灭体内残存的白血病细胞。这段时间如不超过72小时，所采集的造血干细胞保存在4℃冰箱即可，但大多数情况下，72小时完成预处理有一定困难，故常需低温冷冻保存。通过将采集的骨髓或外周血分离出其所含的单个核细胞，和等体积的细胞冷冻保护剂（由二甲基亚砜、羟乙基淀粉及人血白蛋白）混合后直接安放至零下80℃冰箱冻存。冻存时间可长达数周至数月，仍能保证冷冻物的质量。
5.自体造血干细胞的回输
回输前将冷冻物立即放入40℃水浴中快速融化，然后直接从静脉尽快输注。回输过程中患者可出现恶心、呕吐、咳嗽、呼吸困难、面红及心动过缓，有时血压升高，此主要和输入的冷冻保护剂有关，尤其是二甲基亚砜有一股大蒜臭味令人不快。回输时应有心电监护，原有心肺功能损害者偶可发生致死性心律失常及呼吸骤停，应做好相应的抢救准备。4℃保存的造血干细胞则可直接回输，反应少。
