外伤性脑膜炎_Wai Shang Xing Nao Mo Yan
一 概述
外伤性脑膜炎多见于开放性颅脑损伤、火器伤及颅底骨折患者。常与伤口处理过晚、清创不彻底有关。多为弥漫性化脓性脑膜炎,因细菌侵入蛛网膜下腔所致。致病菌常为葡萄球菌、链球菌等。
二 病因
颅脑损伤所引起的脑膜炎多见于颅底骨折伴脑脊液漏的患者,或因颅脑穿透性开放伤而引起。不过后者如果早期处理得当,伴发脑膜炎的机会比想象的要少得多。化脓性细菌除经由开放的创口进入蛛网膜下腔的途径之外,亦可从血液、呼吸道、鼻窦、中耳及乳突区甚至蝶鞍进入。
三 临床表现
伤后初期,常有创伤反应所致中等度发热,如3~4天体温下降后,再度出现高热,或体温不降反而升高,伴有头痛、恶心、呕吐、全身畏寒、脉速和意识障碍,甚至出现谵妄及抽搐等症状。检查有脑膜刺激征,表现为颈项强硬、克氏征及布氏征阳性。但也有少数脑膜炎患者发病隐袭,如脑脊液漏所致继发性颅内感染,可在起病之后1~2天尚无明显不适。颅脑穿透伤晚期的脑膜炎常出现脑水肿、颅内压增高及脑血流障碍。
四 检查
1.血常规
可显示外周血白细胞计数明显增高。
2.腰椎穿刺
腰穿脑脊液压力正常或稍高,外观混浊,白细胞计数显著增多,多为多核细胞,糖定量降低,蛋白含量增高,细菌培养可为阳性。
3.头颅CT检查
一般头颅CT扫描多无异常发现,严重时可见脑基底部脑池、大脑纵裂池有高密度影及脉络丛密度增高。并发脑炎时,脑实质内出现局限性或弥漫性低密度区,脑室呈对称性缩小。增强扫描时,软脑膜和脑皮质呈细带化或有脑回状强化表现。当脑膜炎伴发脑脓肿、脑积水、硬脑膜下积脓、脑室炎时,则头颅CT扫描更有助于诊断。
五 诊断
根据患者的头部外伤史,伤后急性化脓性脑膜炎的发作史及颅内压增高表现和脑局限性症状、体征,结合各项检查结果,不难做出诊断。颅骨X线检查,有助于了解有无碎骨片或异物存留。CT扫描不仅使大部分患者在术前能够明确诊断,而且可帮助选择治疗方法和手术时机。CT扫描是最准确、快速的检查方法,既可显示脓肿的大小、部位,又能了解脓肿的大小、分隔、积气及其与周围重要结构的关系。同时还可以通过强化扫描来了解脓壁的厚度,从而估计脓肿的期龄,以便选择适当的治疗方法。MRI检查可以更准确地明确脓肿的情况。
六 治疗
1.一般治疗
包括安静卧床,保持呼吸道通畅,吸痰、给氧、止惊、降温。
2.抗生素治疗
及时查明病原菌,尽早给予能透过血脑屏障的强效抗生素,剂量必须足够大,疗程必须足够长。给药途径尽量采用分次静脉点滴,保持均匀有效的血液药物浓度。有时为了提高抗生素在脑脊液中的浓度,可同时鞘内给药。治疗过程应根据细菌培养及药敏结果及时调整抗生素种类。
3.合理应用肾上腺皮质激素及脱水药
4.腰椎穿刺
全身用药的同时,尚需行腰椎穿刺,每天或隔天1次,既可引流炎性脑脊液,又便于经鞘内给药,一般常用庆大霉素加生理盐水稀释后,鞘内缓注,每天或隔天1次,但应注意浓度不可过高,以免引起刺激和粘连。
5.去除病因
根据不同的致病原因进行相应的手术治疗。如系颅底骨折脑脊液漏所致,可于感染控制后1~2月行脑脊液漏修补手术;如系颅内异物所致,可于抗炎治疗后行异物清除;如系开放性伤道感染,可行伤道病灶清除等。