盆腔脏器脱垂_Peng Qiang Zang Qi Tuo Chui

一 概述

盆腔脏器脱垂（POP）是一类由各种原因导致的盆底支持组织薄弱，造成盆腔器官下降移位引发器官的位置及功能异常。以外阴部块物脱出为主要症状，伴或不伴有排尿、排便异常，外阴部出血、炎症等，程度不等地影响患者的生活质量。

二 病因

女性盆底由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，有尿道、阴道和直肠穿出，盆底组织对保持子宫、膀胱、直肠等盆腔器官位于正常位置起重要作用。盆底肌肉和筋膜组织的薄弱将导致盆腔脏器脱垂。

影响盆底组织的因素包括：

1.易感因素

性别，种族，解剖，文化、环境等；

2.诱发因素

分娩、神经损伤、肌肉损伤辐射、组织裂伤、根治性手术等；

3.促发因素

便秘、职业、慢性咳嗽、娱乐、吸烟、肥胖、手术、绝经、肺部疾病、月经周期、感染、药物等；

4.失代偿因素

年龄、痴呆、体弱等。

以上多种因素均可导致盆底支持薄弱。其中，最常见的发病原因有：阴道分娩损伤和绝经后的盆底组织退化性改变和存在有腹压增高的疾病，如：肥胖、长期便秘、慢性咳嗽等。分娩过程中可导致软产道及其周围的盆底组织扩张，肌纤维拉长甚至撕裂，盆底神经的损伤，若产后过早参加体力劳动，将影响盆底组织张力的恢复。在上个世纪20～40年代，发病主要为年轻产后的病人和多产的老年人，现在产科技术提高，由产伤造成的盆底功能障碍已明显减少。然而，随着社会人口的老龄化，绝经后雌激素水平下降，盆底肌肉韧带组织支持力下降，使得POP仍然是中老年妇女的常见病，严重地影响妇女的健康和生活质量。

三 分类

女性盆腔器官脱垂通常根据发生不同的部位分为阴道前壁膨出、子宫脱垂、阴道顶脱垂、肠疝和阴道后壁膨出。多部位脱垂经常同时存在。

近代又将女性盆腔分为前、中、后3个区域，因此盆腔脏器脱垂有被分为：

前盆腔缺陷：包括膀胱及阴道前壁膨出以及尿失禁；

中盆腔缺陷：包括子宫及阴道穹隆脱垂（切除子宫者）；

后盆腔缺陷：包括阴道后壁及直肠膨出，可同时合并有肠疝。

四 临床表现

轻症患者一般无不适，重症患者可自觉有阴道块状物脱出，有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息后症状减轻，还可伴有排便、排尿困难。暴露在外的宫颈或阴道壁长期与衣裤摩擦，可导致局部宫颈或阴道壁出现溃疡、出血等，继发感染后还会有脓性分泌物。子宫脱出很少影响月经，甚至不影响受孕、妊娠及分娩。阴道前壁膨出者可有排尿障碍，如尿不尽感、尿潴留、尿失禁等，有时需将阴道前壁向上抬起方能排尿。阴道后壁膨出可伴有排便困难，有时需用手指推压膨出的阴道后壁方能排出粪便。

盆腔脏器脱垂常为多部位同时存在，如子宫脱垂常伴有阴道前后壁膨出，阴道黏膜增厚角化，宫颈肥大并延长。阴道前壁呈球形膨出，膨出膀胱柔软，阴道黏膜皱襞消失。阴道后壁膨出时，多伴有陈旧性会阴裂伤，肛门指诊时可触及向阴道内凸出的直肠。

五 检查

1.肛门指诊

可触及向阴道内凸出的直肠。

2.体格检查

检查时需嘱咐患者向下屏气或加腹压，判断脱垂的严重程度，并予以分度，同时注意有无溃疡存在。

3.超声检查

排除子宫及卵巢病变。

4.宫颈液基薄层细胞学检测

排除宫颈病变。

六 诊断

根据病史以及体格检查，盆腔脏器脱垂疾患很容易得到确诊。检查时需嘱咐患者向下屏气或加腹压，判断脱垂的最重程度，并予以分度，同时注意有无溃疡存在。

七 鉴别诊断

1.尿道肿瘤

女性尿道肿瘤常合并有泌尿系症状，如尿频、尿急、血尿等，多存在尿线改变，查体可见肿物位于尿道内或尿道口周围，阴道前壁可由于肿瘤生长略向后凸，阴道后壁及子宫颈位置正常，尿道镜及膀胱镜可明确肿物来源。

2.阴道壁肿瘤

可发生于阴道不同位置，表现为局部凸起，肿瘤多为实性，不易推动，不易变形，除肿瘤所在部位外，其他部位阴道壁及宫颈位置正常。

3.子宫内翻

指子宫底部向宫腔内陷入，甚至自宫颈翻出的病变，这是一种分娩期少见而严重的并发症，多数发生在第3产程。

4.子宫黏膜下肌瘤

主要是脱出于宫颈口外甚至阴道口的黏膜下肌瘤容易和子宫脱垂混淆。子宫黏膜下肌瘤的患者多有月经过多病史，肿物为实性、红色、质地韧，有蒂部与宫腔内相连，蒂部四周可触及宫颈。

八 治疗

1.非手术治疗

对于存在轻度脱垂的无自觉症状（Ⅰ和Ⅱ期，尤其是脱垂下降点位于处女膜之上），且无特殊症状的患者，可以选择观察。POP患者常规注意事项：一旦诊断盆腔脏器脱垂，需要尽量避免提重物，避免便秘、慢性咳嗽、肥胖等增加腹压的情况。推荐肥胖患者适当减肥；便秘患者行为训练，改善排便习惯，例如定时排便，饮食调节（增加食物纤维），使用缓泻剂或灌肠剂避免用力排便。有尿失禁症状者可行行为调节（定时排尿等）、盆底肌训练和药物治疗。

（1）盆底功能锻炼  盆底肌肉锻炼又称凯格尔锻炼：是迄今为止最简单、易行、安全有效的盆底康复方法。它是指导患者自主反复进行收缩肛门及阴道的动作，每次收缩3秒后放松，连续15～30分钟，每日进行2～3组锻炼，4～6周为1个疗程，但一定要注意不要同时收缩腹肌及大腿肌肉。正确的锻炼方法可以加强薄弱的盆底肌肉组织力量，增强盆底支持力，改善并预防早期脱垂的进一步发展。盆底功能锻炼还可以辅以生物反馈治疗或电刺激等盆底功能锻炼方法，增强盆底功能锻炼效果。

（2）子宫托治疗  子宫托是一种古老的治疗盆腔脏器脱垂的保守治疗方法。对于脱垂导致患者有不适症状、要求治疗的中重度盆底缺陷患者可以使用子宫托。目前，也是惟一特异的POP非手术治疗方法，尤其适用于年龄大、有严重内科合并症不能耐受手术，或对手术治疗有顾虑而不愿接受手术治疗的患者。目前国外将其作为盆腔脏器脱垂的一线治疗方案，也可为术前的辅助治疗手段。医生会根据患者的具体情况选择子宫托的形状和大小，并指导患者或家人学会安放。

2.手术治疗

手术治疗是重度脱垂的主要治疗手段。有统计表明大约有11%的女性在一生中需要经历脱垂手术治疗，其中大约有30%的患者在首次手术后的4年中需要再次手术治疗。根据患者的具体病情，包括年龄、脱垂的严重程度、全身状况，既往手术史、提出可采用的的手术方式，由患者及家属协商来共同决定治疗方案。

九 预后

通过女性盆底功能障碍性疾病的综合治疗，多数患者取得良好的治疗效果，达到较高的临床客观和主观治愈率。目前常用的盆底重建手术其术后疾病复发率在10%以内。

十 预防

盆底功能障碍性疾病是一种退行性疾患，应做到预防为主，防治结合。

1.青年时期

做好计划生育，避免多产；加强孕期产褥期保健，定期做产前检查，孕期注意劳动保护，尤其怀孕晚期，应适当休息，不要参加过重体力劳动。用新法接生，及时处理滞产，难产，减少盆底损伤；产后注意休息，增加营养，做产后体操，做腹肌和提肛肌收缩锻炼。早下床活动，但不宜做过多过重的体力劳动，也应避免久站、久坐、久蹲。

2.中老年时期

从中年开始做盆底肌锻炼，及时治疗便秘、慢性咳嗽，适当控制体重，应尽量减少提重物和增加腹压的锻炼项目。

参考资料：

1.北京大学盆腔器官脱垂诊疗指南（草案），中国妇产科临床杂志，2012,13（2）:155-157

2.韩劲松，张坤，朱馥丽，等．经阴道网片植入手术治疗盆腔器官脱垂的临床分析：中华妇产科杂志，2011：46（2）:101-104．

3.韩劲松．盆底重建手术中传统术式与新术式应用比较：中国实用妇科与产科杂志，2011：27（1）:5-8．