产科休克_Chan Ke Xiu Ke

一 概述

产科休克仅指发生于孕产妇特有的休克，系指与妊娠、分娩有直接关系发生的休克。产科休克以失血性休克为主，其次为感染性休克和其他特殊原因所致的休克，故将产科休克分为失血性休克和非失血性休克两种。患者主要表现为表情淡漠、反应迟钝、口唇、肢端发绀，出冷汗、脉搏细速、脉压差低。

二 病因

1.失血性休克

（1）妊娠期   ①宫外妊娠  流产或子宫破裂。②宫内妊娠  不全流产、过期流产、前置胎盘、胎盘早剥宫颈妊娠凝血机制障碍。

（2）分娩期  外阴阴道静脉曲张破裂出血，阴道宫颈、子宫损伤或破裂，宫旁静脉丛破裂，阔韧带血肿，帆状胎盘等出血。

（3）胎儿娩出后  产后出血：子宫收缩不良，胎盘滞留或残留，部分植入胎盘，软产道裂伤，凝血机制障碍剖宫产术后伤口裂开。

2.非失血性休克

（1）麻醉反应  麻醉药过敏，麻醉药过量，腰麻或硬膜外麻醉误入脊髓腔。

（2）手术操作  胎盘滞留反复挤压子宫致子宫内翻，手剥离胎盘，刮宫，中期引产宫腔内注药，创伤性休克。

（3）仰卧位低血压综合征  妊娠足月仰卧位分娩，子宫压迫主动脉使回心血量减少，可发生休克。

（4）低钠综合征  长期食用低盐或无盐饮食，服利尿剂或中暑脱水，钠丢失。

（5）流产或产褥期感染败血症  特别是非法堕胎和旧法接生，易发生革兰阴性细菌感染、内毒素感染，症状险恶。感染性休克是产科感染严重的并发症， 

（6）栓塞  羊水栓塞，血栓栓塞，空气栓塞多经子宫血窦致静脉栓塞，肺动脉高压若栓子小，也可通过肺毛细血管至肺静脉发生脑栓塞。弥散性血管内凝血。

（7）微血管病性溶血  Hellp综合征，此综合征依靠化验室筛查确诊，延迟诊断、处理不及时可导致肝、脑肾出血、休克及激活血管内凝血。

三 临床表现

根据发生休克的原因和个人体质的耐受性、休克的程度轻重有所不同，但按微循环病理变化的分期，其表现如下：

1.休克代偿期

亦称休克前期，表现为面色苍白、精神紧张烦躁和恶心，心率加速，脉压缩小。尿量正常或减少，此期如开通静脉补充晶体液，休克可以很快纠正。若不处理或处理不当给血管收缩药，则病情发展，进入抑制期。

2.休克抑制期

病人表情淡漠，反应迟钝，口唇、肢端发绀，出冷汗，脉搏细速，脉压差更低。严重时神志不清或昏迷，全身皮肤黏膜明显缺氧发绀，肢端凉脉搏细弱甚至不能清楚触及，血压下降甚至零，少尿或无尿。皮肤、黏膜出现出血点或消化道出血，表示病情已发展到弥散性血管内凝血阶段，若积极治疗仍无进步，可继发呼吸困难以及其他脏器损伤，若动脉血压降至60mmHg以下，将进入衰竭期。

四 检查

1.实验室检查

（1）外周血：白细胞数升高、中性粒细胞增高，血红蛋白、红细胞减少，血小板减少等。

（2）凝血功能：冻干人纤维蛋白原（纤维蛋白原）、凝血酶原测定，优球蛋白溶解试验，鱼精蛋白副凝试验，纤维蛋白降解产物及凝血块试验，纤维溶解试验异常可证实DIC的发生。

2.生化、电解质、肝肾功能检查

3.其他检查

根据临床表现，症状、体征选择B超、X线、心电图等检查。

五 诊断

失血性休克和感染性休克一般诊断不难，有出血和感染史，重要的是早期诊断。过去对休克的诊断主要根据血压降低的指标，实际血压降低才诊断已失去良好的治疗机会，休克已是失代偿的表现，进入抑制期。因此，血液灌流量下降先于血压下降，故临床见到短期内大量失血、失液、创伤和持续高热，均应考虑到有发生休克的可能。

1.早期诊断

生命指标血压，脉搏的观察固然重要，但组织灌流量不足的临床全面观察有助休克代偿期的早期诊断。

2.休克抑制期

血压下降至90mmHg以下，脉搏细弱、口干渴难忍、神志淡漠、反应迟钝、出冷汗、四肢肢端发凉、尿少（每小时不足30毫升），应意识到休克已由前述的代偿期转入失代偿期。

3.休克衰竭期

产科常见的低血容量，失血性休克和感染性休克，未获适当和及时的处理，引起心、肝、肾等脏器严重损害。

六 并发症

产科休克的主要并发症是弥散性血管内凝血（DIC）、多脏器功能障碍综合征。

七 治疗

引起各种休克的原因虽有不同，但都存在相对和绝对的有效循环量不足。微循环的病理生理变化，随着休克的进程而有不同的障碍，所以对休克的治疗原则应尽早除去导致休克的原因，补充血容量，纠正微循环障碍，增进心功能，恢复正常机体代谢，根据休克不同分期给以相应治疗。

1.一般治疗

（1）身心治疗  稳定病人情绪，减少病人痛苦和外界不良的精神刺激，当病人出现烦躁不安时可肌注哌替啶或地西泮以减少耗氧量。

（2）卧位  过去多采取头低足高位，旨在改善颅脑供血，但头低位时横膈位置相应升高，影响肺底部肺泡的扩张，影响气体交换，故以平卧位为佳。

（3）保持呼吸道通畅  氧气吸入改善缺氧情况，尽可能减少肺泡内渗液，反复吸分泌痰液。 

（4）保暖  休克伴体温低下者，应注意保暖。休克伴体温过高者＞39℃应予降温，冷敷或乙醇擦浴减少耗氧量；降至38℃以下即可。不宜用药物降温，使之出汗过多加重休克。

2.积极治疗产后出血

（1）及时发现软产道损伤或子宫破裂，并积极处理。

（2）及时正确估计出血量，特别是小量持续性出血，可以通过监测血红蛋白和血细胞比容等的变化来客观估计出血量。

（3）及时补充血容量，有条件尽量输血避免过多补充晶体液。

（4）及时果断地去除出血原因，包括子宫切除或开腹探查。

（5）适时终止妊娠，尤其是胎盘早剥。

3.积极处理产科感染的诱发因素和合理应用抗生素

（1）严格接产及手术时的无菌操作。

（2）及时发现软产道的损伤。

（3）胎膜早破时积极预防感染。

（4）避免胎盘组织的残留。

（5）合理应用抗生素。

八 预防

预防产时、产后出血感染是防止休克发生的重点。分娩时及分娩后应特别注意观察阴道出血情况，必要时应用宫缩剂加强宫缩，防止产后出血的发生，积极处理产科感染的诱发因素及时发现早期DIC表现，积极治疗DIC。