无排卵型功能失调性子宫出血_Wu Pai Luan Xing Gong Neng Shi Diao Xing Zi Gong Chu Xue
一 概述
功能失调性子宫出血简称功血，是非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血，分为无排卵型功血和有排卵型功血。本文介绍无排卵型功能失调性子宫出血。临床表现为经期出血量过多、持续时间过长、间隔时间时长时短、不可预计，出血量不多但淋漓不止。重者需切除子宫。
二 病因
1.青春期
青春期功血患者血E2水平在育龄妇女的正常范围内，但无正常月经周期中期的血LH、FSH峰，提示病因是下丘脑-垂体对雌激素的正反馈反应异常。青春期中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢轴正常功能的建立需经过一段时间。如果此时受到过度劳累、应激等刺激，或肥胖、胰岛素抵抗等遗传因素的影响，就可能引起功血或其他月经病，如多囊卵巢综合征。
2.绝经过渡期
此时妇女卵泡储备低，对促性腺激素的敏感性降低，或下丘脑-垂体对性激素正反馈调节的反应性降低，可先出现黄体功能不足，间断或不规则排卵，最终排卵停止。此时卵泡仍有一定程度的发育，但缓慢、不充分，或退化不规则，不足以引起正反馈，造成孕激素水平不足或缺如而引起本病。
3.育龄期
可因内、外环境某种刺激，如劳累、应激、流产、手术或疾病等引起短暂的无排卵。也可因肥胖、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等因素引起持续无排卵。
三 临床表现
无排卵型功血临床表现为月经完全不规则，常不伴痛经。出血的类型决定于血清雌激素的水平及其下降的速度，雌激素对子宫内膜持续作用的时间及内膜的厚度。量可少至点滴淋漓，或可多至有大血块造成严重贫血；持续时间可由1～2天至数月不等；间隔时间可由数天至数月，可误认为闭经。由于慢性病程，同时有贫血、多毛、肥胖、泌乳、不育等症状。
四 检查
1.血液检查
（1）阴道涂片 雌激素水平呈轻度至中度影响。
（2）血清E2 浓度相当于中、晚卵泡期水平，失去正常周期性变化。
（3）孕酮 浓度<3ng/ml。
（4）促黄体生成激素（LH）及促卵泡激素（FSH） 水平正常或LH/FSH比值过高，周期性高峰消失。
（5）其他 血常规、凝血功能检查、血绒毛膜促性腺激素（HCG）、催乳素（PRL）、测定及甲状腺功能检查。
2.辅助检查
（1）组织病理检查 子宫内膜活检病理检查呈增殖、单纯增生、复合增生（腺体结构不规则，无腺上皮异型性改变），子宫内膜息肉或非典型增生（腺上皮有异型性改变），无分泌期表现。非典型增生属癌前病变。偶可并发子宫内膜腺癌。
（2）子宫输卵管造影检查。
（3）经阴道超声检查。
（4）宫腔镜检查。
（5）基础体温测定 曲线呈单相型。
五 诊断
在除外非生殖道（泌尿道、直肠肛门）、生殖道其他部位（宫颈、阴道）的出血、全身或生殖系统器质性疾病引起的出血及医源性子宫出血后，结合临床症状、体征及实验室检查即可诊断。
六 鉴别诊断
鉴别诊断需依靠详细的月经及出血史、全身体检及盆腔检查、诊断性刮宫或子宫内膜活检病理、子宫输卵管造影、宫颈刮片等手段。
1.经阴道超声检查
对鉴别诊断有重要的价值。可发现小型卵巢囊肿，并根据内膜超声相特征判断体内雌、孕激素水平。若内膜增厚、回声增强，应怀疑增生、腺癌或黏膜下肌瘤，需行刮宫检查以助确诊。
2.宫腔镜检查
已成为鉴别子宫出血原因不可缺少的手段。宫腔镜检查及直视下选点活检。
七 治疗
1.止血
（1）诊断性刮宫 显效迅速，还可进行内膜病理检查除外恶性情况。对于病程较长的已婚育龄期或绝经过渡期患者，应常规使用。对未婚者，及近期刮宫已除外恶变的患者，不必反复刮宫。
（2）孕激素内膜脱落法 即药物刮宫法。常用黄体酮、孕酮-黄体酮（安琪坦）、甲羟孕酮（安宫黄体酮，MPA）。只能用于血红蛋白>70g/L的患者。为了减少撤退出血量，可配伍丙酸睾酮，与黄体酮同时肌注，总量应低于200mg。在撤退出血量多时，应卧床休息，给一般止血剂，必要时输血，此时不用性激素。若撤退出血持续10天以上不止，应怀疑器质性疾病的存在。
（3）雌激素内膜生长法 只适用于青春期未婚患者及血红蛋白<70g/L时。常采用肌注苯甲雌二醇（苯甲酸雌二醇）。若出血量无减少趋势，逐渐加大剂量。也可从大剂量开始，止血收效较快。若贫血重者需积极纠正贫血，输血及加用止血药。血红蛋白高于80g/L时，改用黄体酮及丙酸睾酮使内膜脱落，结束止血周期。内膜生长法的用意是为争取时间纠正重度贫血。对血红蛋白极度低下者，应注意有无凝血因子及血小板的过度稀释，单纯增加雌激素剂量可能无效，此时应检查血小板及凝血功能，必要时补充新鲜冻干血浆或血小板。
（4）高效合成孕激素内膜萎缩法 适用于：①育龄期或绝经过渡期患者：血红蛋白<70g/L，近期刮宫已除外恶性情况者。②血液病者：病情需要月经停止来潮者。方法为：左炔诺孕酮、炔诺酮（妇康）、醋酸甲地孕酮（醋甲地孕酮、妇宁）、醋甲羟孕酮（甲孕酮、安宫黄体酮）等，连续22天。
（5）一般止血治疗 在治疗中有辅助作用。常用的有：①甲萘氢醌（维生素K4）、亚硫酸氢钠甲萘醌（维生素K3）有促进凝血的作用。②酚磺乙胺（止血敏，止血定）能增强血小板功能及毛细血管抗力。③抗纤溶药物：有氨甲苯酸（止血芳酸、对羧基苄胺）及氨甲环酸。④维生素C及卡巴克络（安络血）能增强毛细血管抗力。⑤血凝酶（立止血）是经过分离提纯的凝血酶。
2.诱导排卵或控制月经周期
根据患者不同的要求，制订诱导排卵或控制周期的用药方案，以免发生不规则子宫出血。
（1）对要求生育的患者应根据无排卵的病因选择促排卵药物。最常用的是氯米芬。
（2）若因高泌乳素血症所致无排卵，则应选用溴隐亭。定期复查血清PRL浓度，以调整剂量。
（3）对要求避孕的者可服各种短效避孕药控制出血。对未婚青春期、或氯米芬无效者，可周期性用孕激素，使内膜按期规则脱落。
（4）对体内雌激素水平低落者应用雌、孕激素周期序贯替代治疗。
（5）青春期未婚者偶可服氯米芬，不宜长期用。
（6）对绝经过渡期患者可每隔1～2个月用孕酮配伍丙酸睾酮、或甲羟孕酮（MPA），使内膜脱落1次。若用药后2周内无撤退出血，则估计体内雌激素水平已低落，绝经将为时不远，只须观察。
（7）有子宫内膜非典型增生时，应根据病变程度、患者年龄、有无生育要求决定治疗方案。病变轻、年轻有生育要求者可用：己酸羟孕酮（己酸孕酮）、左炔诺孕酮、氯地孕酮、醋酸甲地孕酮（醋甲地孕酮）等。一般3个月后需复查子宫内膜，根据药物的反应决定停药、继续用药或改手术治疗。若病变消失，则应改用促排卵药争取妊娠。病变重、年龄在40岁以上、无生育要求者，可手术切除子宫。对血液病所致子宫出血则应详细检查，明确其类型，根据不同预后选用长期内膜萎缩治疗或手术切除子宫或子宫内膜。
