卵巢巧克力囊肿破裂_Luan Chao Qiao Ke Li Nang Zhong Po Lie
一 概述
盆腔子宫内膜异位症极易累及卵巢，异位的子宫内膜在卵巢组织中周期性出血使卵巢不断增大而形成巧克力囊肿。此囊肿常为双侧性。卵巢巧克力囊肿可因多种因素而发生自发或在外力影响下的破裂，破裂可反复发生。破裂后陈旧性血液溢入腹腔，引起剧烈腹痛、恶心呕吐等，常需急诊处理。囊肿破裂多发生于经前期及月经期。
二 病因
卵巢子宫内膜异位囊肿在下列情况下可以发生破裂：
1.经前或经期反复出血，使囊内压增加。
2.妊娠期孕激素水平增高或使用外源性孕激素治疗时，孕激素使囊壁血管增生、充血水肿、组织软化而致破裂。
3.排卵口的存在也可致囊肿破裂。
4.受外力挤压、性生活或妇科检查也可使囊肿破裂。
三 临床表现
1.症状
（1）发病多在月经前或月经周期后半期（黄体期），因月经期前后囊腔内反复出血，囊内压急剧增高，易自发破裂，或受外力挤压以及妇科检查而使囊肿破裂。
（2）一般无闭经或不规则阴道出血。
（3）突发下腹剧痛，开始于一侧，继之盆腔疼痛，伴恶心呕吐。
（4）少有血压下降等休克症状。
2.体征
（1）腹部有明显腹膜刺激症状，明显压痛、反跳痛及肌紧张。
（2）少有移动性浊音。
（3）妇科检查于盆腔一侧或双侧可触及周界不清的包块，包块常与子宫后壁相连，与子宫紧贴，不活动，有触痛。
四 检查
1.癌抗原125（CA125）测定
CA125是一种存在于胚胎体腔上皮副中肾导管衍生物及其赘生物组织中的一种高分子糖蛋白，能与单克隆抗体OC-125发生特异性结合，作为一种肿瘤相关抗原，对卵巢上皮性癌有一定的诊断价值。但在子宫内膜异位症患者，CA125值可升高，且随内膜异位症期别的增加，阳性率也上升，其敏感性和特异性都较高。
2.抗子宫内膜抗体（EMAb）
EMAb是一种以子宫内膜为靶抗原，并引起一系列免疫病理反应的自身抗体，是子宫内膜异位症的标志抗体。血清EMAb的检测为子宫内膜异位症患者的诊断及疗效观察的有效检查方法。
3.B型超声检查
可见附件区与子宫密切相连处有轮廓不规则囊腔，液性暗区中充满弥漫性杂乱细回声，或不均匀的片状回声，或直肠子宫陷凹有液性暗区。
4.阴道后穹隆穿刺抽出咖啡色或巧克力色浑浊液，甚至有血性液体。
5.MRI检查
MRI的表现多变，根据所用脉冲序列不同及病灶内成分的不同而异。完全出血性病灶在T1、T2加权图像上为均一密度的高信号，T2加权图像上信号升高。
6.腹腔镜检查
为诊断子宫内膜异位症的最佳方法，是借助腹腔镜直接窥视盆腔，见到异位病灶或对可见之病灶进行活检确定诊断，并可根据镜检的情况决定盆腔子宫内膜异位症的临床分期及确定治疗方案。
五 诊断
凡在月经前后或经期出现急性腹痛，阴道后穹隆穿刺若抽出咖啡色或巧克力色液体可诊断本病。结合患者既往病史及体征以及影像学检查，诊断多无困难。
六 治疗
1.手术治疗
（1）对卵巢巧克力囊肿破裂诊断明确，囊肿不是很大，一般情况比较好，或不愿意手术者，可以急诊留观，输液，预防感染治疗，根据病情是否可缓解，决定是否需要进一步手术治疗。对症状重、生命体征不稳定者，则应确诊后立即手术，因流出的囊液可引起盆腔粘连、不孕或异位内膜的再次播散和种植。
（2）年轻未生育者在彻底冲洗溢入盆腔内的囊液后，做囊肿剥除术，尽量保存正常卵巢组织，对维持卵巢功能和内分泌功能有帮助，对日后增加受孕机会也有帮助。
（3）双侧卵巢受累，原则上也尽量做囊肿剥除术，若囊肿与周围组织粘连紧密，强行剥出易损伤脏器时，则可用无水酒精涂在囊腔内，使囊腔内上皮层坏死，以免日后复发。术后仍宜用药物治疗。
（4）对年龄较大且已有子女、对侧卵巢正常、子宫无受累者，为避免日后复发，也可考虑作患侧附件切除。
（5）卵巢巧克力囊肿破裂者手术时宜彻底清洗腹腔，尽量切除病灶，松解粘连，术后关腹前，腹腔内放入庆大霉素、地塞米松、玻璃酸酶（透明质酸酶）、生理盐水，以防术后粘连。
（6）术后一般仍宜服用治疗子宫内膜异位症的药物，以防止肉眼未能检出的病灶或囊液污染腹腔引起新的播散和种植病灶的产生。
2.药物治疗
卵巢巧克力囊肿诊断明确后，可根据囊肿大小、痛经症状严重程度、是否要求生育等，选择相应的药物治疗。
（1）高效孕激素 单纯高效孕激素治疗可抑制子宫内膜增生，使异位的宫内膜萎缩，患者出现停经。一般采用甲羟孕酮、炔诺孕酮（18-甲基炔诺酮）等。治疗期间如出现突破性阴道出血，可加少量雌激素，如炔雌醇。
（2）达那唑（Danazol） 是一种人工合成的17α-乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素活性。它通过抑制垂体促性腺激素的合成与分泌，抑制卵泡的发育，使血浆雌激素水平降低。同时，它还可能与雌激素受体结合，导致子宫内膜和异位的子宫内膜萎缩，患者出现闭经，因而又称此种治疗为假绝经疗法。推测达那唑还可能通过净化盆腔内环境，减少自身抗体的产生，从而提高受孕能力。治疗后的妊娠率为30%～50%。若1年内未妊娠，其复发率为23%～30%。治疗期间需定期检查肝功能，如发现异常，应及时停药。一般在停药2～3周后肝功能可恢复正常。
（3）孕三烯酮（18-甲基三烯炔诺酮） 为19-去甲睾酮的衍生物，作用机制与达那唑相似，但雄激素作用较弱。由于它在体内的半衰期较长，故不必每天服药。治疗后的妊娠率与达那唑相近，但不良反应较轻，较少出现肝脏损害，停药后的复发率亦较高，有报道停药1年的复发率为25%。
（4）促性腺激素释放激素动剂（GnRH-a） 是人工合成的10肽类化合物，其作用与垂体促性腺激素释放激素（GnRH）相同，但其活性比GnRH强50～100倍。持续给予GnRH-a后，垂体的GnRH受体将被耗尽而呈现降调节作用，使促性腺激素分泌减少、卵巢功能明显受抑制而闭经，体内雌激素水平极低，故一般称之为“药物性卵巢切除”。GnRH-a有皮下注射、肌注和鼻腔喷雾多种剂型。大多数患者于开始治疗的8周内停经，末次注射后的2～3个月内月经恢复。为预防低雌激素血症和骨质疏松，可采用反加疗法，即在GnRH-a治疗期间，加小量雌激素。有报道血浆E2水平控制在110.1pmol/L～165.2pmol/L，既可防止骨质疏松，又不致影响GnRH-a的疗效。
