羊水与胎粪吸入综合征_Yang Shui Yu Tai Fen Xi Ru Zong He Zheng
一 概述
羊水与胎粪吸入综合征多见于足月儿和过期产儿。主要是胎儿在出生过程中吸入染有胎粪的羊水，引起窒息、呼吸困难等一系列症状，严重者发展成呼吸衰竭或死亡。病史中往往有胎儿窘迫、产程延长、胎盘功能不全、难产等。羊水染有胎粪常表示为胎儿缺氧，但足月或过期产儿可以有生理的少量胎粪排入羊水。
二 病因
1.胎粪的排出和吸入
胎儿在宫内或分娩过程中出现缺氧，其肠系膜血管痉挛，使肠蠕动增加和肛门括约肌松弛而排出胎粪。同时缺氧使胎儿出现喘息性呼吸，将混有胎粪的羊水吸入气管和肺内，生后初始的呼吸更进一步加重胎粪的阻塞作用。
2.不均匀气道通气
MAS患儿初期肺组织形态学的主要改变是肺不张、肺气肿及正常肺泡同时存在。
3.化学性炎症
多发生在生后24～48小时，胎粪（主要是其中的胆盐）可刺激局部支气管和肺泡上皮引起化学性炎症，导致弥散和通气功能障碍，从而加重低氧血症和高碳酸血症。
4.肺动脉高压
即新生儿持续肺动脉高压（PPHN）。重症病例由于严重缺氧和混合性酸中毒导致肺血管痉挛或肺血管肌层增生（长期低氧血症），使肺血管阻力增高，右心压力增加，使血液通过尚未解剖关闭的卵圆孔和域动脉导管，在心脏水平发生右向左分流，进一步加重低氧血症和混合性酸中毒，形成恶性循环。
此外，重症病例由于低氧血症和混合性酸中毒，多合并脑、心、肾等其他脏器损害。
三 临床表现
羊水与胎粪吸入综合征患儿的临床表现按缺氧损害的严重程度和胎粪污染的羊水吸入量及黏滞度而不同。
1.若患儿在宫内暴露于胎粪污染的羊水中时间＞4～6小时，出生时全身皮肤、指（趾）甲和脐带被染成黄绿色或深绿色。
2.呼吸窘迫
主要表现为气促（＞60次/分钟）、鼻扇、呼吸三凹征和青紫。由于胎粪污染羊水的严重程度不一，呼吸窘迫的程度亦可轻重不一。一般病例常在出生后4小时内出现。轻度者仅表现为暂时性呼吸困难，往往能自愈。较重者存在呼吸困难和青紫，但需吸入40%氧气才能维持正常的PaO2和PaCO2。严重者可在生后数分钟内死亡或生后数小时内出现严重呼吸困难和青紫。一般氧疗无效，需要机械通气等综合治疗。一些患儿开始时可仅表现轻度呼吸窘迫，但是几小时后可因化学性肺炎而致病情恶化。
3.桶状胸
吸入稠厚的胎粪污染的羊水后，患儿可致气道阻塞或半阻塞。急性气道阻塞的临床表现为喘鸣状呼吸，青紫，必须立即作气管内吸引。气道半阻塞的患儿因气体潴留而致胸廓前后径增大呈桶状胸，呼吸浅促，呼吸音降低或湿啰音和喘鸣。当发生气胸时可突然出现发绀和呼吸困难加重。
4.部分患儿可并发持续肺动脉高压。
四 检查
1.动脉血气
低氧血症为特征性表现。轻度患儿可因过度用气，表现为呼吸性碱中毒。严重患儿因气道阻塞常表现为PaCO2增高、呼吸性酸中毒。如患儿窒息，血气可表现为混合性酸中毒。
2.胸部X线
吸入的胎粪一般在出生4小时后到达肺泡，此时胸部X线才能出现特殊的表现。约85%羊水与胎粪吸入综合征患儿X线征象在生后48小时最为明显，但约70%羊水与胎粪吸入综合征患儿胸部X线表现可与临床表现不相一致。根据胸部X线表现将羊水与胎粪吸入综合征分为：
（1）轻度 肺纹理增粗，轻度肺气肿，膈肌轻度下降，心影正常。
（2）中度 肺野有密度增加的粗颗粒或片状团块以及云絮状阴影，或有节段性肺不张，伴低度透亮的囊状气肿，心影偏小。
（3）重度 除上述中度表现外，伴有间质气肿、纵隔积气或气胸等气漏现象。
五 诊断
1.孕母有妊娠毒血症、先兆子癎和糖尿病等。
2.孕母有产科并发症，产程延长，羊水被胎粪污染。
3.过期产儿、足月小样儿、胎心异常、宫内窘迫、出生时窒息和气管内吸出胎粪。
六 并发症
单纯羊水吸入较易吸收，继发肺炎亦较少。胎粪羊水吸入者可随梗阻程度不同而并发肺不张、肺气肿、纵隔气肿和气胸。缺氧酸中毒严重者可致颅内出血和肺出血。病程迁延者常有间质性肺炎及肺部纤维化。
七 治疗
羊水有胎粪污染者，经清除口咽、鼻腔胎粪黏液后，必须用新生儿喉镜检查，并用气管插管吸净。未吸净之前不宜正压通气。胃内容物也应吸净，避免呕吐再次吸入和厌食以及胎粪性胃炎的发生。
入住新生儿室后，尚需重点监护，给超声雾化每4～6小时一次，以求稀释。雾化后接着根据病变所占肺段的支气管走行方向作体位引流、拍击、震动等胸部物理治疗，有利于疏导梗阻物，改善肺不张。雾化液中按需要可加入抗生素、支气管扩张剂和黏液溶解剂。严重病例当血气异常、PaCO2进行性升高时，可用灭菌生理盐水1～2ml通过气管导管注入气管。通气1～2分钟后再做吸引。如此反复灌洗，吸引至分泌物清晰为止。灌洗后若自主呼吸有力，可拔除气管导管，密切观察。若患儿有自主呼吸，吸入高浓度氧能保持PaO2在5.～6.67kPa（40～50mmHg），可不用机械通气，而给血管扩张剂。
注意保暖，维持中性温度，密切监护心率、呼吸、血压，定时测血气，记出入量。常规给广谱抗生素，防止感染。如有低血糖，低血钙、气胸等情况，则对症治疗。
八 预防
产前、产时妥善处理胎儿窘迫，尽量避免和减少发生吸入。胎头娩出在未出现第一次呼吸前即予挤除，或用一次性吸管清除口咽、鼻黏液极为重要，也是降低发病的关键。
