放线菌病_Fang Xian Jun Bing

一 概述

由放线菌引起的慢性化脓性肉芽肿性疾病。病变好发于面颈部及胸腹部，以向周围组织扩展形成瘘管并排出带有硫磺样颗粒的脓液为特征。大剂量、长疗程的青霉素治疗对大多数病例有效，亦可选用四环素、红霉素、林可霉素及头孢菌素类抗生素；同时还需外科引流脓液及手术切除瘘管。此病无传染性，注意口腔卫生可预防本病。

二 病因

病原菌以伊氏放线菌最为常见。这些病原菌为厌氧菌或微需氧，常是人体中的一个正常菌丛，特别是口腔中常可见到。如有外伤，外科手术后即可发生感染。感染后常合并细菌感染，损害由中心逐渐通过窦道向周围蔓延，侵犯皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜、骨骼及内脏等。可通过消化道和气管传播，极少数是通过血行播散。

三 临床表现

1.面颈部放线菌病

最常见，可先在口内寄生而发病。病原菌可由龋齿或牙周脓肿、扁桃体病灶等处入侵，好发于面颈交界部，表面皮色暗红或棕红，以后形成脓肿，局部板样坚硬，脓肿穿破成许多排脓窦道，排出的脓中常见“硫磺颗粒”。病变可扩展至颅、颈、肩和胸等处，波及咀嚼肌时可致牙关紧闭，后期可致其下方骨膜炎及骨髓炎。

2.腹部放线菌病

病原菌由口腔吞食侵入肠黏膜而致病，也可由胸部病变直接波及。好发于回盲部，如急性、亚急性或慢性阑尾炎表现，局部肿块板样硬度，后则穿破腹壁成瘘，脓中可见“硫磺颗粒”，可伴发热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，也可波及腹部其他脏器，如胃、肝、肾等，或波及脊椎、卵巢、膀胱、胸腔，或血行播散侵及中枢神经系统。

3.胸部放线菌病

病原菌经呼吸道进入肺而致病，亦可由相邻部放线菌病直接波及，常侵犯肺门或肺底，呈急性或慢性感染表现，如不规则发热、胸痛、咳嗽、咳痰带血、盗汗、消瘦等。波及胸膜可致胸膜炎、脓胸，可形成排脓瘘管，脓中有“硫磺颗粒”，X线显示肺叶实变，其中可有透亮区，可伴胸膜黏连和胸腔积液，亦可波及心包致心包炎。

4.脑型放线菌病

（1）局限型  包括厚壁脓肿及肉芽肿等，多见于大脑，亦可累及第三脑室、颅后窝等处，引起颅压升高。脑神经受累可致头痛、恶心、呕吐、复视、视盘出血等。

（2）弥漫型  呈单纯脑膜炎或脑脓肿，也可呈硬膜外脓肿、颅骨骨髓炎等。

5.皮肤型放线菌病

由皮肤直接接触病原菌而致病，可位于躯体各部位。初起为皮下结节，软化后破溃成窦道，可向四周扩展，呈卫星状皮下结节。破后成瘘管，脓中有“硫磺颗粒”。病呈慢性。亦可侵入深部组织，局部因纤维化、瘢痕形成而变得很硬。

四 检查

1.病原菌检查

（1）直接镜检  颗粒压片革兰染色，可见蓝色菌丝团块及棒状体。脓液涂片也可能找到细小且短的分枝样菌丝，抗酸染色阴性。注意奴卡菌抗酸染色为阳性，链丝菌有孢子。

（2）培养  较困难，颗粒必须多次用无菌盐水洗涤，以除去细菌，然后用消毒玻璃棒压碎，划线接种于脑心浸液血琼脂上，至CO₂厌氧菌缸中，37℃方可。

2.组织病理

早期局部有白细胞浸润，形成小脓肿，穿破形成窦道，各窦道可互通。体内筋膜、胸膜、横膈、骨骼等均不能阻止其发展。化脓区附近可有慢性肉芽组织增生，可有淋巴样细胞、浆细胞、组织细胞及成纤维细胞等浸润，局部组织还可呈玻璃样变性，致硬板样，脓肿内可见“硫磺颗粒”，HE染色中央呈均质性，周围有栅栏状短棒样细胞。

五 诊断

典型临床表现，影像学特殊表现，脓液中找到硫磺颗粒，诊断不难。此外还可结合病原学检查和组织病理进一步确诊。

六 治疗

1.全身治疗

大剂量、长程青霉素治疗对本病有效，肌注或静滴，其他如林可霉素、四环素、氯霉素、链霉素、磺胺类、利福平等亦有一定疗效。多烯类和唑类等抗真菌制剂对本病无效。

2.局部治疗

所有浅部病灶及窦道脓肿等均应切除或切开引流。