儿童学习能力障碍_Er Tong Xue Xi Neng Li Zhang Ai

一 概述

儿童学习能力障碍常称为学习困难（learning disabilities，LD）又称学习障碍或学业不良，最近美国精神障碍诊断统计手册第五版（DSM-V）将其定义为神经发育障碍。这一概念最早是由美国的教育学家Krik于1963年提出，指的是没有智能和感觉运动方面的缺陷，但在阅读、书写和计算能力方面存在着一定困难的儿童。几十年来，随着人们对学习困难研究范围和程度的不断扩大和深入，这一定义也随之得到进一步的明确和补充。目前在国外应用最为广泛的是1988年美国学习困难全国联合委员会（NJCLD）制定的定义：“学习困难是多种异源性失调，表现为人们在吸收和运用所接收的信息、阅读、表达、书写、推理和计算能力方面出现的明显障碍，这种障碍推测是由中枢神经系统功能失常所导致的，为个体固有并可伴随终生。自我调节行为、社会认知和社会交往等方面的问题可与LD合并存在，但这些问题本身并不一定构成LD。其他障碍（如视、听等感官缺陷、神经发育迟缓、严重的情绪干扰）或周围环境因素（地域文化差异、教育方式不当）也可导致学习问题，但这里所称的LD不包含在其范围”。我国目前对学习困难尚无统一的诊断标准，国内学者将其描述为一组表现各异的症候群，是指智力正常的儿童在阅读、表达、拼写、推理、运算等基本学习能力的获取和利用方面存在一种或多种特殊性障碍，学习困难也非教育剥夺所致。虽然国内外对于学习困难的定义和阐释较多且各有不同，但基本包含了以下三方面要素：①学习困难儿童属于一组异质性群体，学习成绩明显落后，主要表现为听、说、读、写、推理、计算和社会能力的获取和利用方面的特殊障碍。②学习障碍可与其他障碍共存，是多种消极因素共同作用的结果。③学习困难儿童有着独特的认知功能和情绪功能障碍，需要专业的评估和治疗。2013年美国DSM-V将其定义为神经发育障碍类疾病。

二 病因

儿童学习困难的病因学非常复杂，但是凡是可能影响到儿童认知功能，导致儿童认知功能障碍和功能正常发挥的因子都可以导致儿童的学习能力障碍，下面对已经明确的危险因素一一介绍。

1.遗传因素

众所周知，遗传因素是儿童智力发展的重要影响因素。由于DNA复制时所具有的特异性与保守性，致使遗传基因在后代的生理、心理和行为的发展过程中起着非常关键的作用。通过临床流行病学调查，发现LD的发生有明显的家族聚集性。基因组的相关研究表明，多种学习障碍的发生和某些基因密切相关。

2.早产及足月低体重

早期发育史是影响儿童日后学习潜能发挥的一个重要因素。近几年国内外一些研究者们对早产和足月低出生体重儿进行了追踪调查，发现早产和足月低出生体重儿在注意力、语言表达和运动协调能力等方面都比正常儿童差，多动指数高LD的发病率也明显高于正常儿童，可能由于这些儿童在生理和神经心理方面与生俱来的脆弱性，导致对后天的不利因素更具易感性，缺乏耐受，因而造成学习困难。

3.生理上的晚熟

国内外许多学者研究表明，生理上的晚熟是导致儿童学习困难的重要原因。在进入学龄期的儿童中，有部分儿童的生理条件还没完全成熟，适应能力相对较差，较易发生学习困难，继而可能导致情绪和行为问题的产生，形成恶性循环。

4.脑解剖及神经系统的功能异常

研究发现，有阅读障碍的儿童其大脑半球多存在异位性白质或者对称性改变等异常。

5.脑损伤

脑损伤不一定都会导致学习困难，但是研究表明部分儿童学习困难可能与脑外伤、大脑中枢神经系统结构异常或功能失调有关，他认为其中一个重要原因是围生期的轻度脑损伤，另外还与诸如脑外伤史、产伤、生后窒息史、新生儿胆红素脑病、某些传染病和血铅水平过高等因素有关。

6.其他因素

成长过程中微量元素摄入以及儿童学习环境、对教学方法的适应性以及家庭学习环境等。

三 分型

根据美国2013年制定的DSM-V手册，儿童学习障碍被划分为神经发育障碍疾病类，有下列几种类型：

1.语言特殊发育障碍；

2.学习技能的特殊发育障碍；

3.运动功能的特殊发育障碍；

4.混合性特殊发育障碍。

四 临床表现

主要以学习能力障碍为特征：与同龄儿童相比，在阅读、拼音、书写、计算或运动技巧某方面的发育有显著延迟或缺陷，形成学习困难。在一个50人的班级中，如果一个科目长期排名在倒数的第5名或者多科目在倒数第5名以后，应该怀疑该问题。

不同的类型的儿童学习障碍表现出不同的认知功能问题，临床上常用的成就性认知功能评估工具（韦氏智力量表）和认知加工过程评价工具（Das-Naglieri认知评估系统）可以发现不同类型儿童学习困难的具体认知功能问题。

五 检查

1.量表评估

主要是父母观察的量表评估和教师观察的量表评估，这些分别反映了儿童在学校和家庭的学习情况；医用量表评估，主要由医务人员完成，代表医师的观察。这些评估包括学习行为、情绪和社会功能的综合评估。

2.认知功能检查

（1）韦氏智力量表  主要侧重反映儿童从出生到检测时大脑认知功能加工的成就。

（2）Das-Naglieri认知评估系统  主要侧重反映儿童检测时大脑认知功能的加工水平和能力高低，反映最近儿童的认知功能。

（3）持续加工实验（IVA-CPT）  主要侧重反映儿童可能持续有效使用大脑认知功能的时间。

3.神经电生理检查

脑电图，诱发电位的事件相关电位检查。

4.排除性检查

因为儿童学习障碍是功能性诊断，所以需要进行MRI或者CT、血生化和血细胞检查排除器质性病变。

六 诊断

诊断学习能力障碍的儿童，一般需要多学科协作，包括教师、学校、心理学家、医师以及其他有关专业人员，主要依据病史、临床检查、认知功能评估、临床神经心理学评估、教育测验评定的结果，应符合诊断标准。

须符合下列条件：

首次发现于婴幼儿或儿童期，病程持续无缓解表现。

临床以个别功能的原因不明的发育性延迟为主要特征，至少应具有下列之一项：

1.言语特殊发育障碍。

2.学校技能特殊发育障碍。

3.运动技能特殊发有障碍。

排除精神发育迟滞、孤独症、精神分裂症及其他疾病所引起的发育障碍。

七 治疗

1.药物治疗

对于某些认知加工功能低下的儿童，目前可以选择一些药物进行治疗。

2.认知功能训练

结合儿童认知功能评估结果和学校学习结果，制定与课本知识相结合的认知功能训练方案和策略进行长期训练。