腕关节结核_Wan Guan Jie Jie He

一 概述

腕关节结核约占全身骨关节结核患者的0.43%，在上肢三大关节中发病数居第二位，患者多为青壮年，儿童较少。与其他肢体关节一样，患者同时多合并其他部位的结核病灶。

二 病因

结核杆菌一般不能直接侵袭骨与关节，因此很大部分骨关节结核病变都是继发性的，绝大多数是继发于肺结核，结核杆菌通过淋巴结进入血液，再扩散到全身。由于腕关节的活动量大，当体质下降、营养不良、慢性劳损或积累性损伤时，常促使结核病变的形成。

三 临床表现

1.疼痛和压痛

初起时疼痛轻微，随着病变发展，疼痛逐渐加重，当病变由单纯滑膜或骨结核，发展为全关节结核时，疼痛就很明显。单纯骨型结核压痛仅限于骨病灶的所在部位，滑膜结核和全关节结核则全关节周围都有压痛。

2.肿胀

由于腕关节周围软组织很少，肿胀容易被发现，在背侧更是如此。手指因活动减少，静脉回流受阻，常有轻度水肿。

3.功能障碍

单纯骨结核的功能障碍较轻，全关节结核则比较明显。如下尺桡关节被累及则前臂旋转功能受限。腕关节破坏严重者，因手指长期不敢活动，手指僵硬；如伸屈指肌腱被破坏，或发生粘连，则手指功能明显受限。

4.脓肿或窦道

脓肿常位于腕背侧或掌侧，可触及波动。脓肿破溃后形成窦道，最初窦道是一个，当发生混合感染后，窦道可变为多个，窦道闭合可形成瘢痕。

5.畸形

常见前臂旋前、腕下垂和手向尺偏或桡偏斜畸形。

四 检查

1.红细胞沉降率检查

部分患者可有红细胞沉降率增快。

2.X线检查

早期病例只有骨质疏松与软组织肿胀。发展至全关节结核时，有腕骨间间隙与桡腕关节间隙进行性狭窄，以及边缘性骨侵袭。骨破坏的位置以桡骨、头状骨与钩骨最为多见。后期病例的关节结构完全破坏，发生腕骨间骨性融合者并不少见，但很少见到桡腕关节发生骨性融合。

3.CT检查

早期可看到边缘性骨破坏，并可发现死骨。

4.MRI检查

可早期发现关节内积液以及骨内炎性浸润异常信号。

5.关节镜检查

腕关节镜检查下取滑膜做活组织检查，有助于诊断腕关节滑膜结核。

五 诊断

根据症状、体征、X线检查所见，即可作出诊断。

六 治疗

对于没有明显死骨的单纯骨结核、滑膜结核或不适合手术治疗的老弱者，可采用非手术治疗。然而非手术疗法对破坏严重的全关节结核疗效较慢，常需一年以上时间。此期间内可用短石膏托将腕关节固定于背伸30°位，使腕关节在功能位强直。非手术疗法无效时，可考虑手术治疗。

1.单纯滑膜结核

先采用非手术疗法1～2个疗程，无效者可作腕关节滑膜切除术。背侧肿胀明显的可按背侧入路的手术方法将背侧滑膜切除。掌侧肿胀明显的可另在掌侧作纵切口切除滑膜。术后用石膏托固定腕关节3～4周，拆除石膏后，锻炼腕关节功能。

2.单纯骨结核

无明显死骨的可采用非手术疗法进行治疗。若非手术疗法无效，或有明显死骨的都应及时手术清除病灶。按病变部位采用不同的切口显露。病灶清除后用石膏托将腕关节固定3～4周，以后去托进行功能锻炼。

3.早期全关节结核

早期全关节结核可采用腕背侧入路显露腕关节，将滑膜及死骨加以清除，术后处理同上。

4.晚期全关节结核

除对年老体弱者采用非手术疗法外，均应采用背侧途径作病灶清除术。腕骨有严重破坏者，可切除一排或两排腕骨，必要时可同时切除桡、尺骨下端和掌骨基底。对于腕骨切除后所造成的缺损有两种处理方法：如无混合感染，且病灶清除彻底，可用髂骨块充填骨缺损；也可不用任何充填骨块，仅用短石膏托固定患腕于功能位，待局部纤维粘连形成，骨端互相接近后再去石膏练习活动。在这两种处理方法中，以后者简便易行，而且效果较好；而前者虽可保留长度，但手术操作费事，术后又须长时间外固定，功能效果不佳。如病变已稳定，关节发生骨性或纤维性强直，伴有明显的垂腕畸形，或前臂有明显的旋转受限，应作桡骨下端截骨术，纠正垂腕畸形。为了恢复前臂的旋转功能，可切除尺骨小头，术后用石膏托固定3～4周，然后去托练习功能。