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胰腺脓肿_Yi Xian Nong Zhong

概述

胰腺脓肿由急性胰腺炎的坏死组织或并发假性囊肿继发感染所致,可发生在胰腺任何部位,主要致病菌为肠道杆菌。脓肿溃破腐蚀邻近脏器,可引起肠瘘或出血。


病因

胰腺脓肿是坏死性胰腺炎或胰腺周围脂肪发生局灶性坏死、液化继发感染而形成。


临床表现

急性胰腺炎患者如出现败血症一样表现,而无其他原因可寻,高度提示胰脓肿。胰脓肿可呈隐匿性或暴发性经过。此时患者原先的症状和体征发生改变和加剧,表现为持续性心动过速、呼吸加快、肠麻痹、腹痛加剧,伴腰背部疼痛,外周血白细胞计数升高,患者呈中毒现象,体温逐步上升,偶有胃肠道的症状(如恶心、呕吐及食欲不振)。少数患者出现糖尿病症状。

体格检查显示上腹部或全腹压痛,可触及包块。但在少数患者可无发热,仅表现为持续性心动过速,轻度食欲减退,肺不张和轻度的肝功能异常。

凡是在急性胰腺炎的病程中,出现高热、外周血白细胞计数明显升高和左移、腹痛加剧、腹部包块和全身毒性症状时,均应怀疑胰腺脓肿的可能。血清淀粉酶在部分病例升高。可有肝功能损害,表现为血清转氨酶和碱性磷酸酶升高,部分病例可出现肾功能损害,血清尿素酶及肌酐增高。


检查

1.实验室检查

白细胞计数显著增高,常达(20~50)×109/L;血培养可有细菌生长;血清及尿淀粉酶呈持续升高,可持续1周以上。

2.影像学检查

(1)CT检查  CT片中显示液体的积聚,特别是积聚液体中存在气体是脓肿形成的病理特征,脓肿中存在气体是主要的标志。

(2)B型超声检查  B型超声检查可显示胰腺脓肿的有无、大小、数目和位置,但对严重急性胰腺炎有一定的限制。

(3)X线胸透  可见左侧膈肌升高,左下肺不张,部分可有明显的胸腔积液。

(4)腹部平片  胰腺区内发现多数小气泡影,即小气泡征或气液腔(脓肿内产气菌感染所致)。另外,可见横结肠麻痹,胃肠道积气呈类似“皂泡”样透亮区。

(5)胃肠钡餐检查  可见胰腺区增大征象,十二指肠环增宽,根据脓肿的不同部位和大小,胃和横结肠有不同程度和不同方向的移位。

(6)磁共振成像  可显示胰腺增大和胰腺脓肿区血管稀疏征象。


诊断

B超和CT检查是确定诊断的主要手段。B型超声检查可显示胰腺脓肿的有无、大小、数目和位置。CT引导下经皮穿刺抽吸胰腺脓液不仅可以证实诊断,而且抽吸的脓液可作革兰染色和培养。感染的细菌常为革兰阴性杆菌,如大肠埃希菌、假单胞菌、克雷伯杆菌和变形杆菌。某些阳性细菌也可能存在,如金黄色葡萄球菌和某些厌养菌,也可以几种细菌混杂感染。二者相结合可作出一个精确的诊断,诊断正确率高。因此,有脓液存在,含少量或不含胰腺坏死组织,细菌或真菌培养阳性是诊断胰腺脓肿的要点,可区别于非感染性胰腺坏死。


鉴别诊断

1.胰腺假性囊肿

急性胰腺炎、复发性胰腺炎或上腹部外伤后数天至数月,上腹部出现逐渐增大的无痛性或钝痛性肿物,包块边界多清楚,无发热,无脓毒血症,血象多无变化,B超和CT检查为边界清楚的囊性肿块。

2.慢性胰腺炎包块

为急性胰腺炎后期或慢性胰腺炎的并发症,上腹部轻微疼痛及低热,无脓毒血症,上腹部可触及边界不清的肿块,B超和CT检查为实性肿块,经保守治疗可愈。


并发症

1.横结肠穿孔并下消化道出血

是胰腺脓肿的严重并发症之一,多发生于本病的急性期,其发展过程先是胰腺脓肿或胰腺假性囊肿继发感染并发出血,最终导致结肠坏死、穿孔。

2.腹腔内大出血

由脓肿侵袭血管,如脾动脉、胃左动脉、胃十二指肠动脉或肠系膜上静脉等所致。

3.腹腔多发性脓肿

胰腺脓肿沿腹膜后扩散至两侧,向上可至膈下,乃至纵隔,向下顺结肠旁沟或腰大肌下至腹股沟。

4.并发瘘

十二指肠瘘、空肠瘘、胃瘘、胰瘘等。

5.其他

胃排空延迟,糖尿病。


治疗

治疗方法为外科手术或引流,单用内科支持和抗生素治疗是不够的,因为可能导致脓肿溃破及败血症。

1.内科治疗

内科治疗是胰腺脓肿治疗的基础,积极的抗感染治疗可预防菌血症和脓肿并发症的发生,当外科手术后及经皮穿刺引流,亦需要积极的抗感染治疗,根据病原菌体外培养,针对感染的细菌,合理选择有效抗生素。应用能够透过血胰屏障的抗生素。如不能确定感染菌,一般是多种抗生素的联合应用。

其次应用强效胰酶抑制剂,尽可能给予全身支持治疗,补充蛋白、脂肪、糖、维生素、电解质等。

2.经皮穿刺引流

在超声或CT引导下经皮穿刺脓肿,再放置导管引流,可作为胰脓肿的初期或单个脓肿积聚的治疗。但经皮放置的导管较细,很难将坏死物碎屑和稠厚的脓液引流出来,常常需要放置多根引流导管。引流成功率9%~15%,故不能代替手术引流。

3.手术治疗

胰腺脓肿治疗愈早,效果愈好。查出所有脓肿并进行彻底引流,是治疗成功的先决条件。术后脓肿持续存在和复发的主要原因往往是引流不畅。手术治疗的效果在很大程度上取决于诊断是否及时。如果诊断延迟,病死率往往明显增加。死亡原因常常是坏死部分引起的脓毒血症,其次尚取决于病因和合并疾病。成功的手术及必要时再次手术,术后引流加灌洗,积极的抗感染和支持治疗,一般能治愈胰腺脓肿。


预后

与手术的早晚和引流是否彻底有关。若脓肿侵袭邻近脏器,可引起肠瘘和出血。


预防

积极治疗胆道疾病,戒烟及避免暴饮暴食。对于感染性疾病应加强抗生素治疗。该病是发生于急性胰腺炎或胰腺损伤后的一种并发症。因此对该病的预防关键是早期对急性胰腺炎或胰腺损伤作出诊断,并及时作出正确处理。