先天性副肌强直_Xian Tian Xing Fu Ji Qiang Zhi Zheng
一 概述
先天性副肌强直属于肌强直性肌病中的一种。为常染色体显性遗传，它与高钾型周期性瘫痪为同一等位基因病，由17号染色体的钠离子通道SCN4A基因突变致病。基因突变主要位于Ⅲ区S3～S4片段以及Ⅲ、Ⅳ区之间的连接区。由Eulenburg（1886）及Rich（1894）首选描述，故又名Eulenberg病。
二 病因
先天性副肌强直系常染色体显性遗传性疾病，目前已明确是骨骼肌的钠通道病，其致病基因位于17q23.1～25.3的SCN4A（编码骨骼肌钠通道的α亚单位），基因突变主要影响钠通道失活。
本病为肌膜钠通道功能失调，在外界环境温度降低，肢体接触的气温、水温低于体温时，遇冷会使其肌膜静息膜电位降低，由于钠离子通道开放使膜去极化，细胞内的钠离子增加，干扰了肌肉收缩后肌质网内钙离子的摄取，因而发生肌强直，本病离子通道异常的原因，在于构成离子通道的大分子蛋白质，随温度变化其空间构型发生改变。
三 临床表现
1.多数患者幼年起病
2.突出症状
特点是在寒冷程度尚不足以影响正常人活动的情况下，发生全身肌肉强直和无力，寒冷环境中肌肉连续收缩后症状加重，反常性肌强直尤为明显，面部，两手肌肉受累明显，因此，患者在受冷后睁眼困难，在温暖环境中，肌肉用力收缩后无放松困难的现象，仅在叩击舌肌后出现，进食冷食物后可诱发咽喉部肌肉强直。
3.主要体征
患者可有发作性软瘫，寒冷及运动后易诱发，肌无力发作前可先出现肌强直加重，称为副肌强直性周期性麻痹，肌无力的分布主要在近端肌肉，发作可持续数分钟到数天，强直和无力在活动后加重，这一特点与先天性肌强直症截然相反，这也是Eulenburg称为副肌强直的原因，在一些家系中可仅有无力，而无强直，这种无力类似于原发性周期性瘫痪，可以口服钾诱发，体格检查，可见肌肥大现象。
四 检查
1.心电图检查
心电图检查显示高钾表现。
2.血清电解质检查
血清CPK可增高。
3.肌电图检查
肌电图检查可见肌强直电活动，室温时，神经重复电刺激检查或活动时复合肌肉动作电位(CMAP)一般正常，但充分降温和运动后，所有患者均可出现CMAP波幅降低。非麻痹期为肌强直放电，麻痹期多呈电静息。
4.肌肉活检
可见肌纤维大小不等，内有空泡，Ⅱ型肌纤维肥大。
5.特殊试验
（1）冷水诱发实验 将手及前臂浸入11-13℃冷水数分钟至40分钟，可诱发肌强直及肌无力。
（2）钾负荷试验 让疑诊者口服氯化钾后，看能否诱发明显的肌无力。钾盐诱发的无力一般在1小时内达高峰，1.5小时恢复正常，钾盐应从小量开始，避免心律失常。
五 诊断
先天性副肌强直症可根据冷刺激后出现肌强直及肌无力的特征做出诊断。诊断有困难时，可作冷水诱发试验帮助诊断。也可取冰水或冰块置于患者的一侧肢体上数分钟后若见肌强直症状出现，即将强直肢体置于温水或热水袋上数分钟后，肌强直症状即消失者，副肌强直诊断可成立。
六 鉴别诊断
1.先天性肌强直
本病肌肥大明显，肌强直程度较重,用力后不能立即放松，但反复用力后此现象可逐渐消失。副肌强直在反复活动后肌强直反而加重或伴肌无力先天性肌强直，很少与周期性瘫痪症状合并存在。在肌电图检查时更易引起肌强直电位，采用寒冷诱发试验时于内收或拇短展肌记录肌电活动，如系先天性肌强直症稍挪动电极即可引起肌强直电位发放，持续时间较室温下长，连续收缩4～5次后结果均相同。而副肌强直在用力挪动电极或强叩击也不能引起肌强直电位发放，连续收缩后运动单位电位幅度明显减低，持续收缩的电活动迅速消失呈电静息，并出现肌强直。
2.萎缩性肌强直症
本病发病年龄较晚，有肌萎缩、内分泌及营养障碍等可资鉴别。
3.周期性瘫痪
因先天性副肌强直常合并发作性软瘫，故必须与之区别，可作钾负荷试验服钾后诱发无力伴血钾上升者为高钾性周期性麻痹。若与服钾无关则为副肌强直症。若服钾后出现肌无力而血钾正常者为钾正常周期性瘫痪。如用葡萄糖胰岛素试验可诱发肌无力者，为低钾性周期性麻痹。由寒冷诱发肌强直和肌无力者为副肌强直。
七 并发症
儿童在冷水中游泳可能出现危险，进食冷食物后可诱发咽喉部肌肉强直，导致吞咽困难和窒息等。
八 治疗
1.药物治疗同先天性肌强直
对局麻药、抗心律失常药反应较好，这类药物主要对钠通道起抑制作用。
2.美西律
主要作用于电压依赖的钠离子通道，可减少通道的活动率，因而可以缓解肌强直症状，但在用药中需注意其副作用。
3.其他药物
苯妥英钠或普鲁卡因胺可改善肌强直症状，但对寒冷诱发的肌强直疗效尚不满意。乙酰唑胺可用于维持治疗。对某些病例有效。
九 预防
本病患者多数在成年后病情逐渐趋于稳定和好转，一般无需特殊治疗。重要的是在生活中注意防寒保暖，避免过度劳累。注意儿童在冷水中游泳可能出现的危险，剧烈活动后先做放松运动，再休息，对肌强直和肌无力有预防作用。
