宫颈上皮内瘤变_Gong Jing Shang Pi Nei Liu Bian
一 概述
宫颈上皮内瘤变（CIN）是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称。包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生（轻→中→重）→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。
二 病因
1.人类乳头状瘤病毒感染
近年来随着人类乳头状瘤病毒（HPV）感染与下生殖道关系研究的不断深入，发现HPV感染与子宫颈癌前病变的发生有着一定的关联。HPV感染作为一种特殊类型的性传播疾病，是子宫颈上皮内瘤样病变和宫颈癌发生的病因。分子生物学及流行病学研究表明人类乳头状瘤病毒有致癌性。HPV根据其致癌性不同可分为不同类型：HPV16，18，45，56为高危型，HPV31，33，35等11种为中危型，HPV6，11，26等8种为低危型。CINⅠ及亚临床HPV感染常为HPV6、11型，80%CINⅢ为HPV16型感染。
子宫颈重度不典型增生者，其细胞内染色体常伴有HPV基因的整合，从而启动E1、E2基因，导致病毒基因在宫颈上皮内的表达，其后E6、E7基因编码合成多功能蛋白从而干扰细胞生长，在16、18型高危HPV感染的患者中起着重要的致癌作用。高危型HPV的E6蛋白可与肿瘤抑制基因p53结合，导致p53降解，E7基因产物是一种核磷酸蛋白与肿瘤抑制基因（retinoblastoma基因PRb）产物结合导致其功能灭活，从而影响其抑制细胞生长的作用。
2.其他因素
（1）吸烟 吸烟与宫颈上皮内瘤样病变的发生有一定关系，其降解物尼古丁与致肺癌类似的刺激性，在宫颈上皮内瘤样病变的发生中起重要作用。
（2）微生物感染 淋球菌、单纯疱疹病毒（HSV）、滴虫感染可增加对HPV的易感性，从而与宫颈上皮内瘤样病变的发生有关。
（3）内源性与外源性免疫缺陷 免疫缺陷病毒的感染可致CIN的发生增加，如Hodgkin病、白血病、胶原性血管病与HPV感染性疾病发生有关。
三 临床表现
CIN一般无明显症状和体征，部分有白带增多、白带带血、接触性出血及宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现，正常外观宫颈也占相当比例（10%～50%），故单凭肉眼观察无法诊断CIN。
四 检查
1.细胞学检查
长期的临床实践证明此法具有简便易行、经济有效及多次重复的特点，已成为妇科常规检查的重要内容及宫颈癌普查中首选的初筛工具。
2.涂抹醋酸肉眼观察（VIA）
VIA是指宫颈表面涂抹3%～5%醋酸溶液后，无放大条件下肉眼直接观察宫颈上皮对醋酸的反应程度。根据醋白上皮的厚薄、边界轮廓和消失的快慢等作判断。
3.碘试验
又称为Schiller试验。是将碘溶液涂在宫颈上观察其染色的部位。正常子宫颈鳞状上皮含糖原，糖原与碘混合后产生深赤褐色或深棕色，不染色为阳性。宫颈炎、宫颈癌前病变及宫颈癌的鳞状上皮缺乏糖原或不含糖原，涂碘后不染色，有助于定位异常上皮，识别危险的病变，以便确定活组织检查取材的部位。
4.阴道镜检查及镜下活检
是诊断宫颈上皮内瘤变的重要手段。阴道镜检查有助于定位异常上皮、增加活检取材的准确性。有经验的医生可以通过镜下的特征性表现对宫颈上皮内瘤变的分级做出临床诊断。
5.病理学检查
确诊的标准。
6.HPV检查
近年来HPV检查常用来帮助细胞学难以明确意义的临床鉴别诊断和CIN治疗后的随诊。
五 诊断
由于CIN常缺乏典型的临床表现，根据临床检查难以诊断CIN，目前趋于借助多种辅助诊断方法的联合使用，但最后确诊须靠病理检查。宫颈细胞学涂片+宫颈多点活检（碘染、肉眼观察VIA或阴道镜下）+颈管刮术已成为CIN和早期宫颈癌普遍采用的综合早诊方法，近年来早诊技术方面有较大进展。
六 治疗
手术治疗：根据细胞学、阴道镜以及宫颈活组织检查结果决定治疗方法。对阴道镜检查满意的轻中度病变，可以采用破坏性物理治疗，但无法保留组织行进一步病理检查，对阴道镜检查不满意者，最好选择手术治疗。
1.CINⅠ
约65%的患者可以逆转正常，20%的患者可以维持稳定，大约15%CINⅠ最终可能进一步发展，因此可采用随诊观察，6个月和12个月复查细胞学，或12个月HPV检测。也可以通过物理治疗或手术的手段治疗病变。
2.CINⅡ
进展为CIN3或宫颈浸润癌的几率比CINI高，约25%，故推荐进行治疗，并通过病理排除高级别病变，一般采用宫颈冷刀锥切术或LEEP术切除病灶。
3.CINⅢ
推荐进行治疗，宫颈锥形切除术包括冷刀锥切或LEEP术，术后密切随访。不采用全子宫切除术作为初始治疗，如锥切术后病理已排除宫颈浸润癌，可行全子宫切除术。
七 预后
宫颈上皮内瘤变预后好，经过标准的诊治，能阻断进一步发展至宫颈癌的可能。HPV疫苗对宫颈上皮内瘤变及宫颈癌有一级预防意义。细胞学筛查的广泛开展，联合阴道镜检查及镜下活检有助于早期发现、早期诊断宫颈上皮内瘤变。
