枢椎椎弓骨折_Jiao Jia Xing Gu Zhe Huo Wai Shang Xing Shu Zhui Zhui Gong Gu Z

一 概述

枢椎椎弓骨折系指发生于第2颈椎椎弓峡部的骨折，既往多见于被施绞刑者，故又称绞刑架骨折、外伤性枢椎椎弓骨折。目前，这种骨折主要见于高速公路上的交通事故（急刹车时的颈部过伸）及高台跳水意外。

二 病因

常由于颈部仰伸暴力造成。此型骨折的暴力方向多来自下颌部，以致引起颈椎仰伸，颅骨可因直接撞击第1颈椎后弓，并传递至第2颈椎后弓，而在第2颈椎椎弓根部形成强大的剪应力，当其超过局部骨质承载负荷时，即引起该处骨折。此时，如果仰伸暴力继续作用下去，将会相继造成颈2～3椎节前纵韧带断裂、椎间隙前方分离，以致寰椎压应力增加，并可出现骨折，最终引起高位颈髓损伤，并波及生命中枢迅速死亡。

三 临床表现

与一般颈椎骨折脱位的临床表现基本相似，包括颈部疼痛、压痛、活动受限、吞咽不便、头颈不稳需用双手托扶以及颈肌痉挛等。除约有15%的病例伴颈髓完全性（多见）或不全性损伤外，大多数病例无脊髓刺激或受压症状。从临床的角度来看，一般是根据颈椎的稳定与否将其分为稳定型及不稳定型。下述的Ⅰ型属于稳定型，Ⅲ型为不稳定型，Ⅱ型中除少数韧带损伤较轻者外，一般亦多属不稳定型一组。

1.Ⅰ型（度）

系双侧椎弓根骨折，骨折线位于关节突关节的前方，主要引起第2颈椎椎体与后方的关节突、椎板与棘突之间的分离，二者间距约2毫米。对椎管内的脊髓组织一般不形成压力，因而少有同时伴发脊髓损伤者。

2.Ⅱ型（度）

为在前者基础上暴力进一步加大，不仅骨折呈分离状，且多伴有成角畸形；前纵韧带或后纵韧带断裂，或是二者同时断裂；颈2椎体后下缘可被后纵韧带撕脱出现撕脱性骨折。且骨折端分离程度较前者为大，一般超过3毫米，或成角大于11°。

3.Ⅲ型（度）较Ⅱ型损伤重

不仅前纵韧带和后纵韧带同时断裂，且双侧关节突前方骨折的错位程度更为明显，甚至呈现椎节脱位状。此时，一般伴有椎间盘及纤维环断裂，并在第2颈椎有三个部位的损伤：

（1）椎弓根或椎板骨折。

（2）双侧关节突半脱位或脱位。

（3）前纵韧带及后纵韧带断裂，致使第2颈椎椎体半脱位或脱位。

四 检查

在X线侧位及斜位片上可获得清晰的影像。对骨折线显示不清的无移位者，可加摄体层片或CT片。伴有脊髓神经症状的病例则应行MRI检查。影像上显示骨折线在3毫米以内且无成角变形者，多属稳定型；骨折线超过3毫米且伴有向前或向后成角变形者，则为不稳定型。严重者此时也可出现成角畸形。

五 诊断

1.外伤史

多为是来自下颌部朝后上方向的暴力，并可从局部皮肤擦、挫伤等情况推断。

2.临床表现

以颈部症状为主，有头颈分离感，患者喜用手托头；应注意，约有15%的病例可以有脊髓症状。

3.影像学检查

在X线侧位片及斜位片上可获得清晰的影像。对骨折线显示不清的无移位者，可加摄体层片或CT片。伴有脊髓神经症的病例则应行MRI检查。

六 治疗

1.骨折无明显移位或易于复位者（多属稳定的Ⅰ型），可卧床牵引2～3周后，行头-颈-胸石膏固定6～10周。牵引时头颈应取前屈位；但对已形成前屈成角者，则应先行水平位牵引，而后略加仰伸。亦可选用头环支具固定。

2.骨折移位明显者先行复位。多取后路直视下开放复位，并行后路椎弓根钉内固定术。也可先行颈前路开放复位及颈2～3椎体间植骨融合术，其术式包括CHTF固定术、颈椎钢板螺钉固定术及植骨融合术等。术后视内固定物制动效果不同而采取颈后路椎板夹固定术（颈1～3）或其他相应的保护措施；但施行植骨术者，仍需颌-胸石膏保护6～8周。

3.过度牵引者十分少见，实质上这是脊髓牵拉性断裂的前临界状态。在治疗上，早期病例可放松牵引使其恢复原位；超过3个月以上者，应采取减压+原位固定融合术。

4.伴有脊髓损伤者多为合并中央症候群的病例,并按该种损伤处理。

七 预后

除伴有脊髓损伤者外，一般预后均较好，少有存留后遗症者。