妊娠合并系统性红斑狼疮_Ren Shen He Bing Xi Tong Xing Hong Ban Lang Chuang

一 概述

系统性红斑狼疮（SLE）是一种常见的自身免疫性疾病，病因至今尚不十分清楚，但大多数研究认为SLE发病是遗传因素和环境因素相互作用的结果。主要见于年轻妇女。大多数患者有全身症状包括发热、疲倦、乏力、体重减轻和周身不适，出现骨骼肌肉症状，包括严重关节疼痛，表现为对称性关节炎，半数有关节晨僵，肌肉疼痛、乏力，严重者肌肉萎缩。85%SLE患者有血液系统改变，包括贫血、溶血、白细胞计数减少、血小板减少、血清中有狼疮抗凝物，出现皮肤损害，突出的特点是面部蝶形红斑，分布于鼻及双颊部，少数红斑也见于其他部位，红斑稍微水肿，日晒后加重。

二 病因

SLE的确切病因和发病机理至今尚未阐明，作为一种最典型的自身免疫性疾病（AID），如同所有AID一样，发病是多因素的，包括遗传、内分泌、各种感染、环境及自身网状内皮系统功能紊乱等因素导致的机体免疫功能失调，其中遗传和激素起着更为重要的作用。

三 临床表现

SLE患者多为缓慢起病，随着所累及的器官系统不同，主诉及症状亦有不同，大多数患者有全身症状包括发热、疲倦、乏力、体重减轻和周身不适。出现骨骼肌肉症状，包括严重关节疼痛，表现为对称性关节炎，半数有关节晨僵，肌肉疼痛、乏力，严重者肌肉萎缩。患者有血液系统改变，包括贫血、溶血、白细胞减少、血小板减少、血清中有狼疮抗凝物，皮肤损害，突出的特点是面部蝶形红斑，分布于鼻及双颊部，少数红斑也见于其他部位，红斑稍微水肿，日晒后加重。肢端可有小结节及雷诺现象，皮肤弹力差。可以有脱发，口腔溃疡。部分SLE患者有精神、神经症状。轻者仅有心理障碍，严重者发生癫痫、偏瘫或蛛网膜下腔出血等。60%患者有心、肺改变，出现心肌炎时，胸闷、心悸、气短、不能平卧，心脏扩大，甚至于发生心力衰竭。SLE病变累及浆膜时，出现心包炎、胸膜炎，胸腔积液、呼吸困难、胸痛。发生肺纤维化，又称狼疮肺，有肾炎表现时，出现蛋白尿，管型尿，晚期进展为肾病综合征及肾功能衰竭，表现为血压升高、水肿，45%患者有胃肠表现，如食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。少数患者出现血管栓塞，肢体疼痛，可出现足背动脉消失。

四 检查

1.自身抗体的检测。

2.抗磷脂抗体检测。

3.其他试验血沉在正常妊娠时可加快，但一般不超过40mm/h。妊娠合并SLE时，血沉加快，提示SLE活动。有人认为血沉超过100mm/h，说明疾病严重，其与产后病情恶化有关。

4.血、尿常规检查，肝肾功能检查。

5.免疫病理检查。

6.X线检查。

五 诊断

1.按照1985年中华医学会第二次风湿病学学术会议上修改与制定的诊断标准

（1）颊部皮疹或盘状红斑。

（2）光过敏。

（3）口腔或鼻咽部无痛性溃疡，脱发。

（4）关节炎。

（5）浆膜炎、胸膜炎、心包炎。

（6）肾病变  蛋白尿、尿出现红细胞和（或）管型。

（7）神经系统异常  抽搐、精神异常。

（8）血液系统异常  溶血性贫血或白细胞减少或血小板减少。

（9）免疫学异常  狼疮细胞阳性或抗核抗体（ANA，对各种细胞核成分抗体的总称）阳性；ANA效价增高。

（10）抗Sm抗体阳性  Sm抗体是抗核抗体的一种，是SLE的一种标志抗体，是一种对SLE有特异性的抗核抗体。

以上有4项阳性（其中应具有1项免疫学指标）可诊断为SLE；不足4项，但仍疑为SLE者，宜进一步检查，如狼疮带试验阳性，和（或）肾活检示免疫复合物性肾改变，也可确诊。

2.妊娠期及产褥期须反复行血常规及肝肾功能检查以判断病变活动情况

（1）血沉试验为临床广泛应用，但是即使血沉加速，在妊娠期也无助于诊断。

（2）出现溶血时，则Coomb试验阳性、贫血、网织细胞增多及出现不结合高胆红素血症，并有血小板减少和白细胞计数减少。

（3）如血清转氨酶活性增高，提示肝脏累及，同时血清胆红素浓度增加，以结合胆红素为主。

（4）持续蛋白尿并日益增高，还有其他肾病综合征表现或血清肌酐浓度异常时，提示病情加剧。

3.按SLE病情分期从妊娠开始将病情活动情况分为四期：

（1）缓解期  指患者已经停服皮质激素1年以上，无SIE临床活动表现。

（2）控制期  指在应用少量激素情况下，无SLE的临床活动表现。

（3）活动期  指患者有发热、皮疹、口腔溃疡、关节炎或脏器损害等，其中几项SLE活动的临床表现。

（4）妊娠初次发病  指妊娠时出现SLE初次临床症状、体征者。

六 鉴别诊断

1.妊娠期高血压疾病。

2.贫血。

3.原发性血小板减少性紫癜。

4.淋巴结肿大。

七 并发症

SLE患者有产科并发症占30%，包括反复流产、胚胎停育、胎儿生长受限、胎死宫内、死产早产、围生期缺氧、早期发生妊娠期高血压疾病。

八 治疗

1.一般治疗

避免过度劳累，卧床休息，尤其需要避免日晒，防止受凉感冒及其他感染，注意营养及维生素的补充，以增强机体抵抗力。

2.生育指导

SLE对母婴双方均有极大危害，因此SLE病人须注意避孕，须应用工具避孕，因药物避孕可激发血管病变，因而禁忌。在病情缓解半年以上或在控制期才允许怀孕；活动期和有明显心肾功能损害者应作疗病流产，及时终止妊娠。已生育者最好在缓解期做输卵管绝育术。

3.免疫抑制剂治疗

（1）皮质类固醇激素  妊娠期及产后常规应用皮质类固醇激素治疗。如激素治疗不够满意时可加用雷公藤。严重恶化者，大剂量甲泼尼龙静滴，以快速控制病情。病情稳定1～2周后逐渐减量，每天减量为总剂量的1/10，减至口服泼尼松（强的松）维持量。为防止分娩期或产后恶化，在临产及产褥早期应适当增加剂量。

（2）硫唑嘌呤  近年已较多用于重症病人，且常与泼尼松（强的松）联用，可增加疗效。但已发现IUGR发生率高，新生儿有暂时性淋巴细胞减少，免疫球蛋白合成明显减低，胸片见胸腺缩小为保安全应慎用或不用。

4.抗凝治疗

（1）阿司匹林  口服阿司匹林，能降低血小板聚集，预防绒毛微血管血栓形成。但大剂量可增加分娩期失血量，引起胎儿、新生儿凝血障碍及动脉导管早闭导致围生儿死亡率增高。

（2）肝素  有建议对有死胎史者可应用低分子缓释肝素钠注射液，长期使用无须监测部分凝血活酶时间（FTT）等血凝参数，也无须反复调整药物剂量。具有溶栓、改善胎盘循环作用，争取胎儿存活，改进围生儿预后。

5.产科处理

（1）孕期监护  按高危妊娠处理，校正孕周，常规胎儿监护，包括胎动、胎心监护。妊娠晚期则行胎儿生物物理学评分。

（2）分娩时处理  要行干预性早产时，须先行羊膜腔穿刺，抽羊水测L/S比值，同时将地塞米松10mg注入羊膜腔，促胎儿肺成熟。L/S≥2，可及时终止妊娠。单纯SLE并非剖宫产指征，宜按照病情个别考虑，应用低位产钳以缩短第二产程或做选择性剖宫产。

（3）免疫抑制剂应用  为了避免产时或产后SLE病情加重，临产开始泼尼松（强的松）剂量加倍，并加用氢化可的松静滴，持续至产后2～3天。产后2～4周起逐渐减少泼尼松用量。严重肾型SLE伴大量蛋白尿，产后加用环磷酰胺静滴，每4周1次或加用硫唑嘌呤口服。肝脾大，血小板进行性下降者，可长春新碱静滴。

（4）母乳喂养问题  因泼尼松可通过乳汁排出，产后不宜哺乳。雌激素可诱发SLE活动，不能用以回乳。

九 预后

SLE患者预后差，由于患病妇女迫切要求生育和近年来监测与治疗手段的改进，采取病情缓解半年以上者允许其妊娠，可明显降低母儿的死亡率。SLE妊娠中流产、早产、死胎及胎儿生长受限的发生率明显高于正常人群。胎儿丢失是正常人群的2～3倍。

十 预防

患者应避免过度劳累，卧床休息，尤其需要避免日晒，防止受凉感冒及其他感染，注意营养及维生素的补充，以增强机体抵抗力。SLE对母婴双方均有极大危害，因此SLE病人须注意避孕。