小儿毛细支气管炎_Xiao Er Mao Xi Zhi Qi Guan Yan

一 概述

小儿毛细支气管炎(bronchiolitis in infant)是一种婴幼儿较常见的以细支气管受累为主的下呼吸道急性感染，仅见于2岁以下婴幼儿，多数是1～6个月的小婴儿，发病与该年龄支气管的解剖学特点有关。因微小的管腔易由黏性分泌物、水肿及肌收缩而发生梗阻，并可引致肺气肿或肺不张。临床症状以明显的喘咳和缺氧症状为特征。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，实际上它与肺炎还是有区别的。

二 病因

小儿毛细支气管炎可由不同的病毒所致。呼吸道合胞病毒（RSV）是最常见的病原。此外，副流感病毒（3型较常见）、腺病毒、流感病毒、呼肠病毒与鼻病毒均可引致毛细支气管炎，少数系由肺炎支原体引起。

三 临床表现

常在上呼吸道感染以后2～3天出现持续性干咳和发作性呼吸困难。咳与喘憋同时发生为本病特点。症状轻重不等，重者呼吸困难发展甚快，咳嗽略似百日咳，初起时呼吸道症状远较中毒症状严重，出现发作性喘憋。体温高低不一，低热（甚至无热）、中等度发热及高热约各占1/3。体温与一般病情并无平行关系。一般虽有呕吐，但不严重，也多无严重腹泻。由于肺气肿及胸腔膨胀压迫腹部，常易影响吮奶及饮食。喘憋发作时呼吸快而浅，常伴有呼气性喘鸣，呼吸频率可达60～80次/分钟，甚至100次/分钟以上，脉快而细，可达160～200次/分钟。有明显三凹征。

重症患儿有明显的梗阻性肺气肿、苍白及发绀。胸部体征常有变异。叩诊每呈鼓音。每当细支气管接近于完全梗阻时，呼吸音明显减低，或听不见。在喘憋=发作时，喘鸣音往往很明显，偶有笛音等干啰音，往往听不到湿啰音，当喘憋稍缓解时，可有弥漫性细湿啰音或中湿啰音，发作时每有肋间增宽、肋骨横位，横膈及肝、脾因肺气肿推向下方。由于过度换气引起的不显性失水量增加和液体摄入量不足，部分患儿可发生比较严重的脱水，在小婴儿还可能有代谢性酸中毒。重度喘憋者可有二氧化碳潴留，出现呼吸性酸中毒，动脉血氧分压降低，甚至呼吸衰竭。经过正确治疗后，发展成心力衰竭者已较少见。

四 检查

1.血象

白细胞总数及分类多在正常范围。中性粒细胞常在60%以下，嗜酸性细胞正常。

2.血气分析

病情较重的小婴儿血气分析检查可有代谢性酸中毒，约1/10的病例可有呼吸性酸中毒。血气检查可见血pH降低，PaO₂及SaO₂下降；PaC0₂可降低（过度换气），或增高（CO₂潴留）。严重者可有呼吸衰竭。

3.病原学检查

病毒快速诊断用免疫荧光技术或ELISA等法进行，有条件的单位可进行病毒分离及双份血清检查，以确定各种病毒感染。鼻咽拭子细菌培养与健康儿无明显不同（二者均可有带菌情况）。

4.X线检查

可见全肺有不同程度的梗阻性肺气肿，摄片可显现支气管周围炎征象，或有肺纹理粗厚。不少病例肺泡亦明显受累，有小点片状阴影，但无大片实变，与腺病毒肺炎不同。

5.心电图

心率增快，可有心肌受损表现。

五 诊断

根据病因及临床表现，结合X线胸片检查可确诊。

六 治疗

本病以对症治疗为主。

1.促进排痰

增加空气内的湿度极为重要，一般可使用室内加湿器。重症病例合理应用雾化治疗对患儿有一定帮助，射流雾化器可结合给氧进行雾化；超声雾化只在有呼吸道痰堵时应用。

2.纠正缺氧

对喘憋重者首先要抬高头部与胸部，以减少呼吸困难；遇有明显缺氧时，可采用鼻管给氧，导管尖端放在鼻前庭即可。严重时可用持续正压通气（CPAP）。

3.止喘

在喘憋发作期间，可应用支气管舒张剂雾化吸入。

4.水、电解质平衡

争取多次口服液体以补充快速呼吸时失去的水分，不足时可以静脉点滴补液。遇有代谢性酸中毒，可静脉输注碳酸氢钠。

5.保持呼吸道通畅

对呼吸性酸中毒宜用雾化吸痰等方法使呼吸道通畅。部分病例需要CPAP通气治疗，对个别极严重呼吸衰竭病例可进行气管插管机械通气。

6.纠正心力衰竭

并发心力衰竭时应及时应用洋地黄类药物，对疑似心力衰竭病例，也可及早试用。

7.肾上腺素

对疑似哮喘患儿，可试用小剂量肾上腺素，无效时不再重复。

8.干扰素雾化疗法

最近临床研究证实其对本病疗效确切。

9.中医汤药治疗

对能服用汤药的患儿，中医治疗效果较好，一般可用射干麻黄汤、定喘汤或小青龙汤加减，遇有苔黄、舌红等热象明显者可用麻杏石甘汤加减。

10.抗生素治疗（控制继发细菌感染）

本症多系病毒引起，故一般不须用抗生素。但隔离条件较差时，可酌用青霉素控制继发细菌感染。如发现葡萄球菌或流感杆菌等继发感染，应积极进行抗菌治疗。