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原发性纵隔感染_Yuan Fa Xing Zong Ge Gan Ran

概述

原发性纵隔感染是指原因不明的非特异性、弥漫致密性结缔组织纤维化的过程,又称特发纤维性纵隔感染。可侵犯整个或部分纵隔。在临床上这是一种不十分确切的诊断。少数患者由急性纵隔感染治疗后转变而来,包括特异性纵隔炎和非特异性纵隔炎。所谓原发性纵隔纤维组织感染,常指纵隔纤维组织引起气管狭窄,是淋巴管感染的证据之一。


病因

原发性纵隔感染常因真菌、组织浆细胞病、放线菌病、结核等病因所造成。纵隔淋巴结核曾被认为是一种特定病因,出现淋巴结肿大,在急性炎症消退之后,淋巴结纤维化,收缩而成慢性感染状态。


临床表现

1.症状

典型症状表现为寒战、高热、烦躁不安,常取俯卧位,有濒死感。主诉胸骨后剧烈疼痛,深呼吸或咳嗽时加重,麻醉性镇痛药也不能缓解。疼痛可放射至颈部和耳后。整个胸部和两侧肩胛之间,有时出现神经根疼痛。

慢性纵隔感染表现为纤维化过程中,纵隔结构受侵或受压,以及钙化的包块腐蚀周围组织,如上腔静脉、食管、气管、主支气管、大的肺血管和纵隔内神经。半数患者无症状,有症状者表现为咳嗽、咯血、反复发热,有的出现吞咽困难、上腔静脉梗阻症状。

2.体征

患者呼吸急促,心率增快,有明显全身中毒症状。锁骨上区饱满,胸骨、胸锁关节处压痛,皮下可有捻发音,有时出现气管移位、颈静脉怒张等纵隔结构受压的征象。

局限化的纵隔脓肿常出现肿物对周围脏器的压迫征象,如声音嘶哑(喉返神经受压)、膈肌收缩无力或麻痹(膈神经受压)、霍纳综合征(交感神经星状神经节受压)、迷走神经受压可出现心率增快。


检查

X线早期不能发现异常,病情进展可显示:①颈后间隙增宽,可有液气平面;②气管向前移位;③纵隔气肿,上纵隔增宽;④正常颈椎前凸消失;⑤胸膜腔或心包腔受压可有胸腔或心包积液。

CT检查可更清晰地显示以上这些异常。如肿块中心坏死或干酷样变,钙化,钙化灶之轮廓多不规则。


诊断

原发性纵隔感染早期诊断较困难,有胸前疼痛、低热、全身无力、体重下降、咳嗽,呈慢性病症状,甚至出现恶病质。化验可发现有血红蛋白降低,白细胞计数持续升高,X线摄片早期不能发现异常。当出现局限的肉芽肿型纵隔感染,X线片上产生局部纵隔影增宽。最常见的X线表现为右气管旁肿块突出,并有胸骨后间隙密度增高。隆突下区有相似的肿块在侧位片上。如感染侵袭后纵隔间隙,侵犯食管缘时,食管造影片可见局限性边缘不整。

从后前位胸片上观察隆突下肿块仅仅是心影上部密度增高。大的肿块使双侧主支气管移位,气管隆突分叉角增宽,肿块轮廓不清晰。如肿块中心坏死或干酷样变,则容易钙化。钙化灶的轮廓多不规则,断层摄影(CT)可显示。局限性纤维性变型X线诊断,以纵隔内某一器官的X线影像为突出,常见上腔静脉综合征,右上纵隔影增宽为突出。梗阻位于上腔静脉入口以下时,上腔静脉血管成为主侧支通路而扩大,在右支气管角处显示局部扩张。肺动脉狭窄显示肺野供血少及右心室肥大。肺静脉狭窄由于回流障碍而肺野充血。广泛纤维型纵隔感染,纵隔变硬,边缘锐利,失去正常曲度,双侧纵隔影变硬及毛糙。如是慢性纵隔脓肿继发于椎体感染,肿块影向双侧纵隔凸出。骨结核引起的纵隔脓肿在X线片上常可以看见。


鉴别诊断

主要与原发性纵隔肿瘤鉴别。当纵隔发生肿瘤时,极易合并感染,应认真鉴别,以免误治。纵隔肿瘤的症状主要有以下几点:

1.呼吸道症状

胸闷、胸痛,发生于胸骨后或病侧胸部。大多数恶性肿瘤侵入骨骼或神经时,疼痛剧烈。咳嗽常为气管或肺组织受压所致,咯血较少见。

2.神经系统症状

肿瘤压迫或侵袭神经产生各种症状,如肿瘤侵及可引起声音嘶哑,产生胸痛或感觉异常,引起肢体瘫痪。

3.感染症状

如囊肿破溃或肿瘤感染影响到支气管或肺组织时,则出现一系列感染症状。

4.压迫症状

食管,气管受压,可出现气急或下咽梗阻等症状。

5.特殊症状

患者咳出皮脂物及毛发。


并发症

纵隔感染可引起纵隔纤维化,严重的纵隔纤维化可使上腔静脉受累,产生上腔静脉梗阻。纵隔有脂肪、丰富的淋巴和疏松的结缔组织,感染后易扩散。食管穿孔引起的纵隔感染常并发胸腔积液,以左侧为多见,并发展成脓胸。若同时有空气进入纵隔可并发纵隔气肿或脓气胸。纵隔脓肿也能破入食管、支气管或胸膜腔。


治疗

1.治疗原则

支持疗法,加强营养,提高自身抵抗力,控制感染。原发性纵隔脓肿以根除病因为主。静脉梗阻、受压引起的上腔静脉综合征、心包炎则需要手术治疗。

2.病因治疗

明确患者存在纵隔感染时,积极寻找病因,查找引起纵隔感染的病原菌,根据不同的病菌给予相应敏感的抗生素。

3.手术治疗

纵隔脓肿和组织纤维挛缩引起的纵隔内器官受压、破坏,需手术治疗。

(1)上腔静脉松解术  感染引起的组织纤维化牵拉、挛缩,造成的上腔静脉综合征,松解上腔静脉周围的纤维组织,解除对上腔静脉的压迫。

(2)上腔静脉壁部分切除术  炎性肿块侵袭部分上腔静脉壁,将肿块连同静脉壁作部分切除,然后补片。对小的肿块侵及上腔静脉内,前端超过炎性肿块部位,导管下段做许多侧孔,与右心房相通,用阻断带放在上腔静脉受侵位置的上下端,手术时予以阻断,使血液从已阻断的上腔静脉,通过导管直接回流至右心房内。使受累的部分上腔静脉壁从容切除并重建,用静脉片或心包片做缝合修补。

(3)侧支旁路手术  利用扩张的侧支循环间吻合,建立新通路,重建上腔静脉的回流。有直接吻合、侧支静脉架桥、异体材料架桥等。

(4)上腔静脉移植术  上腔静脉移植还不是很成功的术式,在于术后栓塞率高,术中存在如何选择移植材料和移植技术问题。

(5)大隐静脉颈外静脉吻合术  大隐静脉颈外静脉吻合术是解除上腔静脉梗阻的旁路手术之一,也是惟一的胸腔外静脉分流术。手术目的:游离大隐静脉全长,倒转过来与颈部静脉吻合,使上腔血液流经大隐静脉、股静脉途径回流到下腔静脉。