多重肺部感染_Duo Zhong Fei Bu Gan Ran

一 概述

多重肺部感染指两种以上（含两种）病原微生物的肺部感染。近年来在重症医院内肺炎和免疫抑制患者肺炎中不同类型病原体（如细菌与真菌、细菌与病毒、真菌或原虫与病毒）的多重感染趋于增加。多重感染严格地说，指多种病原体均是作为原发性的，且是同时发生的感染，不包括一种病原体原发感染和继发另一种病原体感染。二重感染是广谱抗生素应用，特别是不合理应用引起的并发症，不属于多重感染，但在临床大多数情况下原发感染菌并未杀灭或很难断定原发感染菌已经杀灭。所以从发病过程或发病机制来说继发感染和抗菌治疗并发二重感染不是严格意义上的多重感染，但从两种或两种以上病原体同时存在和治疗目标来看，它们都可以视为是广义上的多重感染。

二 病因

多重肺部感染的病原谱可以是任何不同类型病原体或同一类型中不同种（属）病原体的同时感染，比较常见的病原体组合为：

1.复数细菌感染

两种或多种需氧菌（包括革兰阳性和革兰阴性、两种革兰阴性杆菌或两种革兰阳性球菌）、需氧菌与厌氧菌、分枝杆菌与普通细菌合并感染。

2.细菌加真菌感染

任何细菌和真菌合并感染，以需氧菌与条件致病菌如念珠菌、曲霉菌最常见。

3.细菌加原虫感染

以卡氏肺孢子虫合并细菌感染为常见。

4.细菌加病毒感染

常见呼吸道病毒感染继发细菌感染。在免疫抑制患者常见有细菌与巨细胞病毒的合并感染。

三 临床表现

厌氧菌合并其他病原体感染可有厌氧菌感染的临床特征如咳脓臭痰。其他类型的多重感染缺少特征性症状。一般而言，多重感染患者症状更严重。

四 检查

1.实验室检查

咳痰经过筛选，取合格标本培养，若两种或两种以上细菌是优势生长均达到10⁶CFU/ml，有重要参考价值。

2.其他辅助检查

X线病变范围更广泛，坏死性肺炎更常见。

五 诊断

多重肺部感染尽管临床上相当常见，但确诊甚为困难，一是因为某些病原体如病毒等实验室诊断技术不能适应临床需要；二是由于下呼吸道标本采集困难，上呼吸道和口腔存在大量定植菌，而在长期住院或抗菌治疗过程中其菌群经常变化，经口咳痰标本易遭污染，培养有多种细菌生长不表示真正存在多重感染，相反培养无菌生长或单一细菌生长并不能排除多重感染。

临床上凡有好发多重感染的病种和危险因素，或者中重度肺部感染经规范的抗生素治疗无效的患者都应该提高警觉，考虑到多重感染的可能。肺脓肿和支气管扩张症常见厌氧菌和需氧菌混合感染，如果临床症状典型，便可按多重感染处理。在其他类型肺炎,其多重感染包括二重感染的诊断需要确切的病原学证据。血液和胸液标本培养结果最具诊断价值，下呼吸道防污染或支气管肺泡灌洗标本需要结合定量培养。咳痰经过筛选，取合格标本培养，若两种或两种以上细菌是优势生长均达到10⁶CFU/ml，有重要参考价值。条件致病性真菌亦需从下呼吸道应用防污染技术进行采样，口痰标本培养结果无意义。病毒检测因培养困难，血清免疫学和分子生物学技术有参考价值。病理组织学检查对铜绿假单胞菌肺炎和某些特殊病原体感染（真菌、卡氏肺孢子虫、分枝杆菌）结合特殊染色有重要诊断价值。

六 治疗

多重感染抗菌治疗的基础是病原学诊断，方法是联合用药。在治疗期间疗效不理想应及早作药敏试验，然后选择敏感药物进行治疗。